Kassel, den 3. Juli 2014

Terminbericht Nr. 28/14
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Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 2. Juli 2014 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:

1)     Die Revision des klagenden Krankenhausträgers hat keinen Erfolg gehabt. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die angefochtenen Bescheide der beklagten KÄV nicht zu beanstanden sind.
 
Dem Kläger stehen für die Abrechnung der in seiner Notfallambulanz erbrachten Leistungen die Positionen Nr 01210 bis 01218 EBM-Ä zur Verfügung, die die Beklagte in den Bescheiden für das Quartal II/2008 richtig angewandt hat. Der Bewertungsausschuss hat gerade in Reaktion auf die Rechtsprechung des BSG zur Gleichbehandlung von vertragsärztlichen Leistungen im organisierten Notfalldienst und den Notfallleistungen der Krankenhäuser einheitliche Positionen für beide Gruppen von Leistungserbringern geschaffen. Ein Anspruch der Krankenhäuser auf bessere Bewertung ihrer Notfallleistungen besteht nicht.
 
Eine analoge Heranziehung der Positionen des EBM-Ä über die Vergütung von Vertragsärzten, die ihre Patienten außerhalb der regulären Sprechstundenzeiten, aber nicht im organisierten Notfalldienst versorgen, auf die Leistungen der Notfallambulanzen der Krankenhäuser ist ausgeschlossen. Krankenhäuser sind nur zur Behandlung von Notfällen und mit dem (begrenzten) Spektrum der für die unmittelbare Akutversorgung im Notfall erforderlichen Leistungen an der ambulanten Versorgung beteiligt. Reguläre Sprechstunden zur umfassenden und kontinuierlichen Versorgung von Versicherten dürfen sie nicht anbieten; deshalb können Positionen des EBM-Ä zur Vergütung von Leistungen außerhalb regulärer Sprechstunden für Leistungen von Notfallambulanzen von vornherein nicht zur Anwendung kommen.
 
SG Hamburg                              - S 3 KA 289/09 -
LSG Hamburg                            - L 1 KA 20/10 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 30/13 R -
 
 
2) - 3)
Der Senat hat die Revision der zu 7. beigeladenen KÄV zurückgewiesen.
 
Das klagende MVZ kann die Stelle der ausgeschiedenen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärztin mit einer psychologischen Psychotherapeutin nachbesetzen. Ausschlaggebend ist, dass beide derselben Arztgruppe im Sinne der Bedarfsplanung angehören. Im Übrigen stimmt das Leistungsspektrum beider Gruppen weitgehend überein, weil sowohl der ausschließlich psychotherapeutisch tätige Arzt als auch der psychologische Psychotherapeut die Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie zu beachten haben. Auf die Frage, ob der ehemalige Stelleninhaber und dessen Nachfolger Psychotherapien auch nach demselben Richtlinienverfahren (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie oder Verhaltenstherapie) durchführen, kommt es für die Nachbesetzung der Stelle in einem MVZ nicht an.
 
Die gesetzliche Regelung, nach der ein Anteil von mindestens 25% den psychotherapeutisch tätigen Ärzten vorbehalten ist, steht der Nachbesetzung durch eine psychologische Psychotherapeutin hier schon deshalb nicht entgegen, weil die genannte Quote auch nach erfolgter Nachbesetzung gewahrt bleibt.
 
Nach Verkündung der Entscheidung im Verfahren B 6 KA 23/13 R hat die beigeladene KÄV ihre Revision in dem Verfahren B 6 KA 22/13 R zurückgenommen.
 
SG Düsseldorf                           - S 14 KA 184/09 -
LSG Nordrhein-Westfalen            - L 11 KA 64/11 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 22/13 R -
 
SG Düsseldorf                           - S 14 KA 246/10 -
LSG Nordrhein-Westfalen            - L 11 KA 65/11 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 23/13 R -
 
 
4) - 5)
Die Revisionen der beklagten Prüfungsstelle und des beigeladenen Beschwerdeausschusses hatten Erfolg. Das SG, an das die Verfahren zurückverweisen worden sind, muss in der Sache über die von der Beklagten festgesetzten Regresse entscheiden. Die Anfechtungsklagen sind zulässig, ohne dass zuvor der beigeladene Beschwerdeausschuss anzurufen ist.
 
Regelmäßig müssen die Beteiligten gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle über die Festsetzung eines Arzneikostenregresses den Beschwerdeausschuss anrufen, bevor Klage erhoben werden kann. Diese Anrufung ist nach § 106 Abs 5 S 8 SGB V entbehrlich, wenn der Arzt den Mehraufwand für Leistungen ausgleichen muss, die "durch Gesetz oder die Richtlinien nach § 92 ausgeschlossen sind". Das ist bei den hier umstrittenen Verordnungen der Fall.
 
Zwischen den Beteiligten besteht kein Streit, dass die Vorordnung von "Hyalart® Fertigspritzen" grundsätzlich durch die Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (AMR) in der vertragsärztlichen Versorgung explizit ausgeschlossen ist. Ein solcher normativer Ausschluss für den Regelfall reicht für die Anwendung des § 106 Abs 5 S 8 SGB V aus. Der Umstand, dass solche Fertigspritzen nach den AMR in besonderen Ausnahmefällen mit Begründung verordnet werden dürfen, ändert daran nichts. Eine Vielzahl von gesetzlichen oder auf dem Gesetz beruhenden Verordnungsausschlüssen enthält Ausnahmen für besondere medizinische Indikationen oder besondere Patientengruppen. Würde allein der Umstand, dass eine solche Ausnahme in Betracht kommt oder sich der Arzt auch nur darauf beruft, die Anwendung des § 106 Abs 5 S 8 SGB V ausschließen, bliebe für diese Norm kaum ein sinnvoller Anwendungsbereich. Auch wäre nicht gewährleistet, dass von vornherein klar ist, welchen Rechtsbehelf der Arzt gegen eine Entscheidung der Prüfstelle einlegen muss. An seiner Rechtsprechung, dass bei Arzneikostenregressen, bei denen die Zulässigkeit eines Off-Label-Use von Arzneimitteln umstritten ist, die Ausschlussregelung des § 106 Abs 5 S 8 SGB V nicht eingreift, hält der Senat fest.
 
SG Dresden                               - S 18 KA 141/11 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 25/13 R -
 
SG Dresden                               - S 18 KA 190/11 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 26/13 R -