Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 6. Senats vom 2.7.2014 - B 6 KA 25/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.7.2014 - B 6 KA 23/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.7.2014 - B 6 KA 26/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.7.2014 - B 6 KA 30/13 R -
Kassel, den 3. Juli 2014
Terminbericht Nr. 28/14
(zur Terminvorschau Nr. 28/14)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 2. Juli 2014 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:
1) Die Revision des klagenden
Krankenhausträgers hat keinen Erfolg gehabt. Das LSG hat zutreffend
entschieden, dass die angefochtenen Bescheide der beklagten KÄV nicht zu
beanstanden sind.
Dem Kläger stehen für die Abrechnung der in
seiner Notfallambulanz erbrachten Leistungen die Positionen Nr 01210 bis
01218 EBM-Ä zur Verfügung, die die Beklagte in den Bescheiden für das
Quartal II/2008 richtig angewandt hat. Der Bewertungsausschuss hat
gerade in Reaktion auf die Rechtsprechung des BSG zur Gleichbehandlung
von vertragsärztlichen Leistungen im organisierten Notfalldienst und den
Notfallleistungen der Krankenhäuser einheitliche Positionen für beide
Gruppen von Leistungserbringern geschaffen. Ein Anspruch der
Krankenhäuser auf bessere Bewertung ihrer Notfallleistungen besteht
nicht.
Eine analoge Heranziehung der Positionen des EBM-Ä über
die Vergütung von Vertragsärzten, die ihre Patienten außerhalb der
regulären Sprechstundenzeiten, aber nicht im organisierten Notfalldienst
versorgen, auf die Leistungen der Notfallambulanzen der Krankenhäuser
ist ausgeschlossen. Krankenhäuser sind nur zur Behandlung von Notfällen
und mit dem (begrenzten) Spektrum der für die unmittelbare
Akutversorgung im Notfall erforderlichen Leistungen an der ambulanten
Versorgung beteiligt. Reguläre Sprechstunden zur umfassenden und
kontinuierlichen Versorgung von Versicherten dürfen sie nicht anbieten;
deshalb können Positionen des EBM-Ä zur Vergütung von Leistungen
außerhalb regulärer Sprechstunden für Leistungen von Notfallambulanzen
von vornherein nicht zur Anwendung kommen.
SG Hamburg
- S 3 KA 289/09 -
LSG Hamburg
- L 1 KA 20/10 -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 30/13 R -
2) - 3)
Der Senat hat die Revision
der zu 7. beigeladenen KÄV zurückgewiesen.
Das klagende MVZ kann
die Stelle der ausgeschiedenen ausschließlich psychotherapeutisch
tätigen Ärztin mit einer psychologischen Psychotherapeutin nachbesetzen.
Ausschlaggebend ist, dass beide derselben Arztgruppe im Sinne der
Bedarfsplanung angehören. Im Übrigen stimmt das Leistungsspektrum beider
Gruppen weitgehend überein, weil sowohl der ausschließlich
psychotherapeutisch tätige Arzt als auch der psychologische
Psychotherapeut die Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie zu beachten
haben. Auf die Frage, ob der ehemalige Stelleninhaber und dessen
Nachfolger Psychotherapien auch nach demselben Richtlinienverfahren
(tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie) durchführen, kommt es für die
Nachbesetzung der Stelle in einem MVZ nicht an.
Die gesetzliche
Regelung, nach der ein Anteil von mindestens 25% den psychotherapeutisch
tätigen Ärzten vorbehalten ist, steht der Nachbesetzung durch eine
psychologische Psychotherapeutin hier schon deshalb nicht entgegen, weil
die genannte Quote auch nach erfolgter Nachbesetzung gewahrt bleibt.
Nach Verkündung der Entscheidung im Verfahren B 6 KA 23/13 R hat
die beigeladene KÄV ihre Revision in dem Verfahren B 6 KA 22/13 R
zurückgenommen.
SG Düsseldorf
- S 14 KA 184/09 -
LSG Nordrhein-Westfalen
- L 11 KA 64/11 -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 22/13 R -
SG Düsseldorf
- S 14 KA 246/10 -
LSG Nordrhein-Westfalen
- L 11 KA 65/11 -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 23/13 R -
4) - 5)
Die Revisionen der beklagten
Prüfungsstelle und des beigeladenen Beschwerdeausschusses hatten Erfolg.
Das SG, an das die Verfahren zurückverweisen worden sind, muss in der
Sache über die von der Beklagten festgesetzten Regresse entscheiden. Die
Anfechtungsklagen sind zulässig, ohne dass zuvor der beigeladene
Beschwerdeausschuss anzurufen ist.
Regelmäßig müssen die
Beteiligten gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle über die
Festsetzung eines Arzneikostenregresses den Beschwerdeausschuss anrufen,
bevor Klage erhoben werden kann. Diese Anrufung ist nach § 106 Abs 5 S 8
SGB V entbehrlich, wenn der Arzt den Mehraufwand für Leistungen
ausgleichen muss, die "durch Gesetz oder die Richtlinien nach § 92
ausgeschlossen sind". Das ist bei den hier umstrittenen Verordnungen der
Fall.
Zwischen den Beteiligten besteht kein Streit, dass die
Vorordnung von "Hyalart® Fertigspritzen" grundsätzlich durch die
Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (AMR) in der
vertragsärztlichen Versorgung explizit ausgeschlossen ist. Ein solcher
normativer Ausschluss für den Regelfall reicht für die Anwendung des
§ 106 Abs 5 S 8 SGB V aus. Der Umstand, dass solche Fertigspritzen nach
den AMR in besonderen Ausnahmefällen mit Begründung verordnet werden
dürfen, ändert daran nichts. Eine Vielzahl von gesetzlichen oder auf dem
Gesetz beruhenden Verordnungsausschlüssen enthält Ausnahmen für
besondere medizinische Indikationen oder besondere Patientengruppen.
Würde allein der Umstand, dass eine solche Ausnahme in Betracht kommt
oder sich der Arzt auch nur darauf beruft, die Anwendung des § 106 Abs 5
S 8 SGB V ausschließen, bliebe für diese Norm kaum ein sinnvoller
Anwendungsbereich. Auch wäre nicht gewährleistet, dass von vornherein
klar ist, welchen Rechtsbehelf der Arzt gegen eine Entscheidung der
Prüfstelle einlegen muss. An seiner Rechtsprechung, dass bei
Arzneikostenregressen, bei denen die Zulässigkeit eines Off-Label-Use
von Arzneimitteln umstritten ist, die Ausschlussregelung des § 106 Abs 5
S 8 SGB V nicht eingreift, hält der Senat fest.
SG Dresden
- S 18 KA 141/11 -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 25/13 R -
SG Dresden
- S 18 KA 190/11 -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 26/13 R -