Kassel, den 16. Oktober 2015

Terminvorschau Nr. 44/15

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 28. Oktober 2015 im Elisabeth-Selbert-Saal in drei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts sowie in zwei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte mündlich zu verhandeln und in einem Verfahren in Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden.

A.    Mit mündlicher Verhandlung
 
 
1)     11.15 Uhr  - B 6 KA 35/14 R -     KÄV Brandenburg  ./.  BKK Verkehrsbau Union
 
Die beklagte Krankenkasse kürzte die an die klagende Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) zu zahlende Gesamtvergütung für das Jahr 2009 um Beträge, die die Prüfgremien wegen der Überschreitung der Richtgrößenvolumen für Verordnungen im Jahr 2005 gegenüber einem Arzt festgesetzt hatten. Die KÄV macht geltend, dass die Gesamtvergütung nicht hätte gekürzt werden dürfen, soweit sie die Regressforderung gegenüber dem einzelnen Arzt nicht mehr durchsetzen könne, weil dieser zB insolvent, verstorben oder nicht mehr vertragsärztlich tätig sei.
 
Das SG hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, dass die Reduzierung der Gesamtvergütung in Höhe festgesetzter Richtgrößenregresse unabhängig davon vorzunehmen sei, ob die KÄV bei dem einzelnen Arzt Rückgriff nehmen könne. Mit der Sprungrevision macht die Klägerin geltend, dass die Reduzierung der Gesamtvergütung, die sich auf nicht realisierbare Regressforderungen beziehe, eine gesetzlich nicht vorgesehene Kollektivhaftung bewirken würde.
 
SG Potsdam                       - S 1 KA 57/10 -
 
 
2)     11.15 Uhr  - B 6 KA 15/15 R -     KÄV Brandenburg  ./.  BARMER GEK
 
Wie in dem unter 1) genannten Verfahren streiten die Beteiligten um eine Reduzierung der Gesamtvergütung in Höhe der durch die Prüfgremien gegenüber einzelnen Ärzten festgesetzten Richtgrößenregresse.
 
SG Potsdam                       - S 1 KA 46/14 -
 
 
3)     12.30 Uhr  - B 6 KA 45/14 R -     Dr. H.  ./.  Beschwerdeausschuss der Vertragsärzte
                                                  und Krankenkassen in Schleswig-Holstein
                                                  6 Beigeladene
 
Zwischen dem klagenden Arzt und dem beklagten Beschwerdeausschuss ist umstritten, ob gegen den Kläger nach dessen Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung zum Ende des 3. Quartals 2006 noch ein Regress wegen Überschreitung der Richtgrößen für die Verordnung von Arzneimitteln in den Jahren 2003 bis 2005 festgesetzt werden darf.
 
Der Kläger hatte in diesem Zeitraum das Richtgrößenvolumen seiner Praxis um Werte zwischen 55% und 97% überschritten. Der Prüfungsausschuss entschied Ende 2007, dass gegen einen Arzt nach dem Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung kein Regress wegen Überschreitung der jeweiligen Richtgrößen mehr festgesetzt werden könne. Auf den Widerspruch aller Krankenkassenverbände änderte der Beklagte diese Entscheidung und setzte Regeresse im Umfang von insgesamt 144.300 € fest.
 
Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Auch wenn mit einem Arzt nach dem Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung kein individuelles Richtgrößenvolumen mehr vereinbart werden könne, sei die Festsetzung eines Regresses wegen Überschreitung der Richtgrößen in der Vergangenheit nicht ausgeschlossen. Auch die Frist für die Festsetzung eines Regresses sei gewahrt; die seit dem 01.01.2008 geltende zweijährige Ausschlussfrist sei auf Entscheidungen über Quartale bis Ende 2007 nicht anwendbar. Die gesetzliche Neuregelung über den Vorrang einer Beratung des Arztes vor der Verhängung eines Regresses erfasse die hier streitigen Zeiträume nicht. Mit den geltend gemachten Besonderheiten der (früheren) Praxis des Klägers habe sich der Beklagte hinreichend auseinandergesetzt.
 
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, gegen ihn könne nach dem Verzicht auf die Zulassung kein Regress wegen Überschreitung der Richtgrößen mehr festgesetzt werden, und im Übrigen sei die insoweit maßgebliche Frist von zwei Jahren am Tag der Entscheidung des Beklagten (Oktober 2009) verstrichen.
 
SG Kiel                               - S 16 KA 97/09 -
Schleswig-Holsteinisches LSG   - L 4 KA 13/12 -
 
 
4)     14.30 Uhr  - B 6 KA 42/14 R -     Dr. R.  ./.  KÄV Nordrhein
                                                  2 Beigeladene
 
Der Kläger wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung in den Quartalen I/2012 und II/2012. Die beklagte KÄV kürzte in diesen Quartalen das Honorar für die vom Kläger abgerechnete Gebührenordnungsposition 06225 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen, weil dieser Zuschlag zu den Grundpauschalen nur von ausschließlich konservativ tätigen Augenärzten abgerechnet werden könne, der Kläger jedoch auch operativ tätig gewesen sei. Der vom Kläger unter Hinweis auf seine ganz überwiegend konservative Tätigkeit eingelegte Widerspruch war ebenso erfolglos wie seine Klage. Der Bewertungsausschuss habe mit der Beschränkung der Abrechenbarkeit der Zuschlagsziffer auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte zur Sicherstellung der Versorgung auch durch konservativ tätige Augenärzte eine angemessene Verbesserung ihrer Vergütung bezweckt. Damit habe er ein zulässiges Steuerungsziel verfolgt, das die Ungleichbehandlung von Fachärzten für Augenheilkunde in Abhängigkeit von ihrem Tätigkeitsspektrum rechtfertige. 
 
Mit seiner Revision trägt der Kläger vor, der Versorgungsauftrag der Augenärzte umfasse die gesamte operative und nichtoperative Behandlung der Versicherten. Der Bewertungsausschuss habe seinen Gestaltungsspielraum überschritten, indem er eine eigenständige Arztgruppe der konservativ tätigen Augenärzte gebildet habe. Es sei unzulässig, die gleiche Leistung bei unterschiedlichen Arztgruppen unterschiedlich zu bewerten. 
 
SG Düsseldorf                    - S 14 KA 79/13 -
 
 
5)     15.30 Uhr  - B 6 KA 43/14 R -     Berufsausübungsgemeinschaft Dr. L. und S.  ./.
                                                  KÄV Niedersachsen
                                                  7 Beigeladene
 
Die klagende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) wendet sich gegen eine Genehmigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten mit Dialyse, die die beklagte KÄV dem Beigeladenen zu 1 erteilt hat. Der Beigeladene zu 1 war aus der BAG, die ein Dialysezentrum betreibt, ausgeschieden, um in der Nähe eine eigene Dialysepraxis zu eröffnen. Auf seinen Antrag erteilte die Beklagte ihm die dafür erforderliche Genehmigung und begründete die Entscheidung mit dem entstandenen Vertrauensverhältnis zu den bisher betreuten Patienten. Im anschließenden Klage- und Berufungsverfahren begründete die Beklagte ihre Entscheidung ergänzend mit unhaltbaren Zuständen, die in der klägerischen Praxis geherrscht haben sollen.
 
Die gegen die Genehmigung gerichtete Klage der BAG wies das SG mit der Begründung ab, dass die Klägerin nicht berechtigt sei, die dem Beigeladenen zu 1 erteilte Genehmigung anzufechten. Das LSG hat das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide mit der Begründung aufgehoben, dass die Klägerin anfechtungsberechtigt sei und dass die angefochtene Genehmigung rechtswidrig sei. Die Dialysegenehmigung werde nicht dem einzelnen Arzt, sondern der Arztpraxis erteilt und diese verbleibe bei dem Ausscheiden eines Arztes aus der BAG in der Praxis. Maßgebend für die Erteilung einer neuen Genehmigung sei allein der Versorgungsbedarf. Von dieser Vorgabe dürfe nicht mit Blick auf ein besonderes Vertrauensverhältnis der Patienten zu dem ausscheidenden Arzt oder die angegebenen Qualitätsmängel ‑ die ggf Anlass für eine Entziehung der Genehmigung der Klägerin sein könnten ‑ abgewichen werden.
 
Mit ihrer Revision machen die Beklagte und der Beigeladene zu 1 geltend, das Urteil des LSG sei fehlerhalft, weil das LSG einen Bescheid, mit dem die Genehmigung des Beigeladenen zu 1 erweitert worden sei, entgegen § 96 SGG nicht berücksichtigt habe. Ferner habe das LSG seine Pflicht zur Aufklärung des Sachverhalts bezogen auf die Verhältnisse in der klägerischen Praxis verletzt. Die Klägerin sei auch nicht anfechtungsberechtigt. Auf die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit wegen unhaltbarer Zustände zu erwartende Schließung der Praxis der Klägerin habe die Beklagte mit der Erteilung der Genehmigung präventiv reagieren müssen, um die Versorgung der Dialysepatienten sicherzustellen.
 
SG Hannover                      - S 78 KA 457/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 33/12 -
 
 
B.    Ohne mündliche Verhandlung
 
 
6)     - B 6 KA 2/15 R -                 Zahntechniker-Innung Niedersachsen-Bremen  ./.
                                                  AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
                                                  1 Beigeladene
 
Umstritten ist, ob eine Krankenkasse mit einem einzelnen zahntechnischen Labor einen Rabattvertrag schließen darf.
 
Die beklagte AOK schloss am 21.08.2008 mit dem in der Rechtsform einer GmbH geführten Labor einen Rabattvertrag. Nachdem der klagenden Zahntechnikerinnung dieser Vertrag bekannt geworden war, nahm diese ‑ sowie ein der Innung angehörendes Labor und dessen Inhaber ‑ die Beklagte auf die Feststellung in Anspruch, zum Abschluss von Einzelverträgen nicht berechtigt zu sein. Dem haben das SG und das LSG mit der Begründung entsprochen, die Vorschriften zu den Kollektivverträgen über zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs 2 und § 88 Abs 2 SGB V) seien abschließend; Einzelverträge der Krankenkassen mit einzelnen Leistungserbringern seien ausgeschlossen.
 
Das LSG hat - wie das SG - den Rechtstreit als eine Angelegenheit der gesetzlichen Krankenversicherung angesehen und in der Besetzung mit ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Versicherten und der Arbeitgeber entschieden. Mit ihrer Revision rügt die beigeladene GmbH ua, Streitverfahren der Zahntechniker seien nach der Rechtsprechung des BSG Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts, über die in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragszahnärzte und der Krankenkassen zu entscheiden sei. Der Anregung des Senatsvorsitzenden, auf die Rüge der ‑ nicht von Amts wegen zu prüfenden ‑ potenziell fehlerhaften Zuordnung eines Rechtsstreits zu den Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung zu verzichten und so eine Sachentscheidung im Revisionsverfahren zu ermöglichen, ist die Beigeladene nicht gefolgt.
 
SG Hannover                      - S 10 KR 755/08 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 244/10 -