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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 17.11.2015 - B 1 KR 30/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.11.2015 - B 1 KR 13/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.11.2015 - B 1 KR 12/15 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 11. November 2015

Terminvorschau Nr. 50/15

 

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 17. November 2015 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sieben Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

1)     10.00 Uhr  - B 1 KR 20/15 R -     Klinikum Burgenlandkreis GmbH ./. IKK gesund plus
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten S. wegen der Folgen einer ausgeprägten Alkoholabhängigkeit ab 22.2.2009 zunächst vollstationär, danach teilstationär und wegen eines Trinkrückfalls ab 30.3.2009 wieder vollstationär bis 1.7.2009. Nach von ihm abgebrochenem Aufenthalt in einem Wohnheim für Suchtkranke behandelte sie ihn erneut wegen eines Alkoholentzugssyndroms vom 24.7. bis 26.10.2009 vollstationär. Er wurde anschließend nahtlos in einem Wohnheim untergebracht. Die Beklagte lehnte es ab, einen Teil der Behandlung zu vergüten (vom 27.5. bis 30.6.2009 -7572,60 Euro - und vom 10. bis 26.10.2009 -3678,12 Euro): Der Versicherte habe in diesen Zeiträumen keiner Behandlung durch ein Krankenhaus bedurft. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 11 250,72 Euro abgewiesen. Die Beklagte trage nicht das Risiko fehlender Unterbringungsmöglichkeit medizinisch nur ambulant zu betreuender Alkoholabhängiger trotz ihres Anspruchs auf Versorgungsmanagement.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 S 3 iVm § 39 Abs 1 und § 11 Abs 4 SGB V.
 
SG Halle                            - S 35 KR 220/12 -
 
2)     10.30 Uhr  - B 1 KR 41/14 R -     HELIOS Klinik Oberwald GmbH ./. BARMER GEK
 
Die klagende Trägerin eines für Versicherte zugelassenen Krankenhauses behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten stationär operativ wegen peripherer arterieller Verschlusskrankheit (12. bis 24.11.2008). Die Klägerin stellte hierzu zwei Blutkonserven bereit, sicherte ihre Verträglichkeit mittels "Blutkreuzung", transfundierte aber nur Kochsalzlösung, stillte eine Nachblutung mit Hämoglobinabfall und räumte ein Hämatom aus. Sie berechnete 5612,34 Euro (Fallpauschale - DRG - F59A; Nebendiagnosen ua D62 - akute Blutungsanämie, Anämie nach intra- und postoperativer Blutung - und T81.0: Blutung und Hämatom als Komplikation eines Engriffes, andernorts nicht klassifiziert, ICD-10-GM Version 2008). Die Beklagte zahlte lediglich 4208,43 Euro für die DRG F54Z: D62 sei mangels Bluttransfusion nicht zu kodieren. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin weitere 1503,17 Euro nebst Zinsen zahlen. Das LSG hat die Klage abgewie­sen: Die Klägerin dürfe D62 nicht kodieren, weil sie die Anämie nicht spezifisch behandelt habe.
 
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 1 Abs 6 S 1 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008 nebst Anlagen zur FPV 2008, speziell D003d Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) 2008, DRG F59A, ICD-10-GM (2008) D62 sowie von Verfahrens­recht.
 
SG Fulda                           - S 4 KR 75/10 -
Hessisches LSG                - L 8 KR 370/11 -
 
 
3)     11.10 Uhr  - B 1 KR 13/15 R -     Klinikum E. v. Bergmann gGmbH ./.
                                                 AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
 
Die klagende Trägerin eines für Versicherte zugelassenen Krankenhauses behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte ab 4.1.2009 wegen einer Fraktur des Oberschenkelknochens. In ihrer Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe desselben Krankenhauses diagnostizierte sie ein Mammakarzinom der linken Brustdrüse. Sie verlegte die Versicherte zur weiteren postoperativen Mobilisierung in die Geriatrie des St. Marienkrankenhauses (3. bis 17.2.2009). Nach Rückverlegung in das Krankenhaus der Klägerin erfolgte eine Entfernung der linken Brustdrüse sowie der Lymphknoten. Die Klägerin berechnete 11 489,43 Euro (Fallpauschale - DRG I08E - andere Eingriffe am Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel/Gelenkplastik; Verweildauer 48 Tage). Die Beklagte bezahlte die Rechnung und rechnete später 2563,38 Euro mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin auf, weil vom 22.1. bis 3.2.2009 Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen sei. Das SG hat einen fiktiven Behandlungsverlauf mit zwei Behandlungsfällen zugrunde gelegt und die Beklagte zur Zahlung weiterer 1322,97 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe gemäß § 3 Abs 3 FPV 2009 nur einen Behandlungsfall abrechnen dürfen. Sie habe die Versicherte aus ihrem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus verlegt, welches die Versicherte danach innerhalb von 30 Kalendertagen zurückverlegt habe. Die Abrechnung sei um die nicht medizinisch notwendigen 13 Behandlungstage zu kürzen.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 3 Abs 3 und des § 2 Abs 1 FPV 2009 sowie des Wirtschaftlichkeitsgebots.
 
SG Potsdam                      - S 3 KR 143/11 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 1 KR 330/13 -
 
 
4)     11.45 Uhr  - B 1 KR 30/14 R -     Asklepios Harzkliniken GmbH ./. DRV Knappschaft-Bahn-See
 
Ein Vertragsarzt verordnete der bei der beklagten Krankenkasse versicherten K. nach einer von ihm veranlassten MRT-Untersuchung Krankenhausbehandlung wegen "Kniebinnenschaden re. M17.1" (23.12.2005). Das Krankenhaus der Klägerin untersuchte die Versicherte, berücksichtigte die MRT-Untersuchung, fertigte Röntgenaufnahmen an und stellte fest, dass nur eine ambulante Operation erforderlich sei (23.12.2005), die es einige Tage später durchführte. Die Beklagte vergütete die ambulante Operation und zunächst auch die Untersuchung vom 23.12.2005 (Pauschale: 133,96 Euro; Rechnung vom 31.12.2005), "stornierte" aber 2008 die Untersuchungsvergütung: Sie sei als präoperative Leistung mit der Vergütung für die ambulante Operation abgegolten. Sie rechnete mit einer unstreitigen Forderung in entsprechender Höhe auf. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, 133,96 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Klage abgewiesen. Die Regelungen des AOP-Vertrages schlössen den Anspruch auf eine separate Vergütung der vorstationären Behandlung aus.
 
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 115a SGB V.
 
SG Hannover                     - S 39 KN 73/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 409/11 -
 
 
5)     12.15 Uhr  - B 1 KR 12/15 R -     Kreisklinik Groß-Gerau GmbH ./. Viactiv BKK
 
Die Trägerin eines für Versicherte zugelassenen Krankenhauses behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vom 4. bis 9.7.2006 mittels dorsaler Spondylodese des 1. Segments. Die Operation wurde von dem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Neurochirurgen durchgeführt, der zu diesem Zeitpunkt in keinem Anstellungsverhältnis zum Krankenhaus stand. Die Klägerin berechnete 8165,91 Euro (Fallpauschale - DRG I09C - Wirbelkörperfusion ohne äußerst schwere oder schwere CC). Die Beklagte lehnte die Zahlung ab. Das SG hat die Klage abgewiesen. Dem Krankenhaus stehe keine Krankenhausvergütung zu, wenn ‑ wie hier ‑ die den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmende Operation durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht werde, der nicht zugleich Angestellter des Krankenhauses sei. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung nebst Zinsen verurteilt. Leistungen iSv § 109 Abs 4 S 1 SGB V könnten auch von nicht angestellten Ärzten erbracht werden.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 39 Abs 1 S 3, 107 Abs 1, 109 Abs 4 S 2 SGB V und § 2 Abs 1 KHEntgG.
 
SG Darmstadt                    - S 10 KR 241/07 -
Hessisches LSG                - L 1 KR 341/11 -
 
 
6)     13.00 Uhr  - B 1 KR 18/15 R -     Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der TU Dresden ./.
                                                 Kaufmännische Krankenkasse
 
Die klagende Trägerin eines für Versicherte zugelassenen Krankenhauses behandelte die an einer mehrknotigen Schilddrüsenvergrößerung leidende, bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär mit einer Radiojodtherapie. Die Beklagte lehnte es ab, dies mit 2836,39 Euro zu vergüten (Fallpauschale - DRG 2011 - K15C: Strahlentherapie bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, mehr als ein Belegungstag, mit mäßig komplexer Radiojodtherapie): Die Klägerin habe nicht aus medizinischen Gründen, sondern allein auf Grund der Strahlenschutzvorschriften zum Schutz der Allgemeinheit stationär behandelt. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, 2836,39 Euro nebst Zinsen an die Klägerin zu zahlen: Vollstationäre Unterbringung zwecks Strahlenschutzes sei wesentlicher Teil der medizinisch erforderlichen Radiojodtherapie.


Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision die Verletzung von § 39 Absatz 1 Satz 2 SGB V.
 
SG Dresden                       - S 47 KR 439/12 -
 
 
7)     13.40 Uhr  - B 1 KR 15/15 R -     St. Elisabethen-Krankenhaus gGmbH ua ./.
                                                 Gem. Bundesausschuss
 
Der beklagte Gemeinsame Bundesausschuss führte ab 1.1.2010 für zugelassene Krankenhäuser ua eine Mindestmenge von jährlich 14 zu behandelnden Kindern mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1250 g für Perinatalzentren der obersten Kategorie (Level 1) ein. Der Beklagte erhöhte zum 1.1.2011 ua die Mindestmenge für Perinatalzentren des Level 1 auf 30 Fälle pro Jahr. Die klagenden Krankenhausträger haben hierfür keine Ausnahmegenehmigungen. Sie behandelten im Zeitraum 2010 bis 2014 durchschnittlich zwischen 15 und 25,2 betroffene Frühgeborene pro Jahr. Sie haben gegen die Festsetzung der Mindestmenge 14 und ihre Erhöhung auf 30 Klage erhoben. Das LSG hat die Klage getrennt und zunächst nur die Nichtigkeit der Erhöhung auf 30 festgestellt. Der Beklagte hat seine dagegen eingelegte Revision zurückgenommen. Die Kläger haben an der Klage mit dem Ziel festgehalten, die Nichtigkeit der Mindestmenge von 14 Level-1-Geburten pro Jahr festzustellen. Das LSG hat die Klage unter Hinweis auf BSG-Rechtsprechung abgewiesen.
 
Mit ihrer Revision rügen die Kläger die Verletzung formellen und materiellen Rechts (§ 137 Abs 3 S 1 Nr 2 und S 2 SGB V, auch iVm § 108 SGB V, Art 2 Abs 1, Art 3 Abs 1, Art 12 Abs 1, Art 14 Abs 1, Art 19 Abs 4, Art 20 und Art 28 Abs 2 GG, § 5 Abs 4 Verfahrensordnung des Beklagten, § 13 Abs 2 Geschäftsordnung des Beklagten, § 3 Abs 2 Nr 1 und 2 Mindestmengenregelung, § 128 Abs 1 S 1 SGG).
 
LSG Berlin-Brandenburg     - L 1 KR 258/12 KL -