Kassel, den 17. November 2015

Terminbericht Nr. 50/15
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Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 17. November 2015.

1)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Ihr steht gegen die beklagte Krankenkasse wegen der stationären Behandlung des alkoholkranken Versicherten vom 27.5. bis 1.7.2009 und vom 10. bis 26.10.2009 kein Vergütungsanspruch zu. Die stationäre Behandlung war in dieser Zeit medizinisch nicht erforderlich, sondern bloß eine nahtlose Unterbringung in einer anderen Einrichtung. Die Regelung des Versorgungsmanagements erweitert den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung lediglich um die in dem Management liegende Dienstleistung, nicht aber darüber hinaus auf Fälle, in denen Krankenhausbehandlung nicht medizinisch erforderlich ist.
 
SG Halle                            - S 35 KR 220/12 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 20/15 R -
 
 
2)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Ihr steht gegen die beklagte Krankenkasse wegen der stationären Behandlung des Versicherten kein weiterer Vergütungsanspruch zu. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien war lediglich neben der Haupt- ua die Nebendiagnose Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, andernorts nicht klassifiziert (T81.0), zu kodieren, nicht aber die Nebendiagnose akute Blutungsanämie (D62). Die bestehende Blutungsanämie bewirkte nämlich keinen weiteren therapeutischen Aufwand. Das präoperative Bereitstellen gekreuzter Blutkonserven genügt hierfür nicht. Es ist lediglich ein allgemeiner, hier therapeutisch nicht ausgenutzter Vorsorgeaufwand.  
 
SG Fulda                           - S 4 KR 75/10 -
Hessisches LSG                - L 8 KR 370/11 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 41/14 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Die Voraussetzungen einer um 1322,97 Euro höheren Vergütung waren nicht erfüllt. Für die Abrechnung waren die tatsächlichen Krankenhausaufenthalte der Versicherten in einem ersten Schritt sachlich-rechnerisch in einer Fallpauschale (DRG I08E) zusammenzufassen und in einem zweiten Schritt um die Tage unwirtschaftlicher Verweildauer zu kürzen. Die Abrechnungsregelung (§ 3 Abs 3 FPV 2009) stellt ausschließlich auf den tatsächlichen Behandlungsverlauf ab und sieht keine fiktiven Abrechnungen auf der Ebene sachlich-rechnerischer Richtigkeit vor. Eine Alternativberechnung, die von zwei Behandlungsepisoden der Versicherten ausgeht, ist nicht zulässig.
 
SG Potsdam                      - S 3 KR 143/11 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 1 KR 330/13 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 13/15 R -
 
 
4)     Die Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. Entgegen der Auffassung des LSG schließt das Gesetz den Vergütungsanspruch wegen vorstationärer Behandlung bei nachfolgender ambulanter Operation nicht aus. Es steht nicht fest, ob der von der Klägerin geltend gemachte unstreitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung durch Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch wegen zu Unrecht vergüteter vorstationärer Leistungen erlosch. Das LSG hat nicht festgestellt, dass der bei Aufnahme der Versicherten zur vorstationären Abklärung verfügbare Wissens- und Kenntnisstand eine Verweisung auf notwendige vertragsärztliche Diagnostik zuließ, wie es der Erstattungsanspruch voraussetzt. Das LSG wird nunmehr die erforderlichen Feststellungen nachzuholen haben.
 
SG Hannover                     - S 39 KN 73/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 409/11 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 30/14 R -
 
 
5)     Die Revision der beklagten Krankenkasse ist erfolgreich gewesen. Der geltend gemachte Vergütungsanspruch steht der klagenden Krankenhausträgerin für die stationäre Behandlung des Versicherten nicht zu. Krankenhäuser durften im Jahr 2006 ihre Hauptleistungen ‑ hier die elektive Spondylodese ‑ für Versicherte der GKV nicht von Vertragsärzten erbringen lassen. Erst das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz sieht zur Flexibilisierung beruflicher Betätigung ab 2007 organisationsrechtliche Erleichterungen vor. Ein Vertragsarzt kann seitdem gleichzeitig auch als angestellter Arzt in einem Krankenhaus arbeiten.
 
SG Darmstadt                    - S 10 KR 241/07 -
Hessisches LSG                - L 1 KR 341/11 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 12/15 R -
 
 
6)     Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen: Die klagende Krankenhausträgerin hat Anspruch auf 2836,39 Euro Vergütung. Die vollstationäre Behandlung der Versicherten war im Rechtssinne aus allein medizinischen Gründen erforderlich. Hierfür genügt es, dass die Versicherte medizinisch dieser Therapie bedurfte und die Behandlung strahlenschutzrechtlich nur stationär erbracht werden darf.
 
SG Dresden                       - S 47 KR 439/12 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 18/15 R -
 
 
7)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträger zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG festgestellt, dass die "Mindestmenge" von jährlich 14 Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1250 g (Level-1-Geburten) für Perinatalzentren rechtmäßig ist. Der Gesetzgeber regelte in verfassungsrechtlich unbedenklicher Weise, dass die Leistungserbringung im Krankenhaus auch an die Einhaltung von Mindestmengen geknüpft werden darf. Rechtmäßig durfte der beklagte Gemeinsame Bundesausschuss davon ausgehen, dass die Behandlung von Level-1-Geburten eine planbare Leistung darstellt, für die er Mindestmengen beschließen darf, weil die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist. Hiervon hat sich der erkennende Senat, der die zugrunde liegenden generellen Tatsachen selbst zu überprüfen hat, überzeugt. Die Festsetzung der Mindestmenge von 14 Level-1-Geburten pro Krankenhaus und Jahr ist ermessensgerecht, nicht unverhältnismäßig und nicht durch andere Qualitätssicherungsmaßnahmen substituierbar.
 
LSG Berlin-Brandenburg     - L 1 KR 258/12 KL -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 15/15 R -