Kassel, den 3. März 2015

Terminvorschau Nr. 7/15

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 10. März 2015 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sechs Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

1)     10.00 Uhr  - B 1 A 10/13 R -       IKK Nord ./. Bundesrepublik Deutschland
                                                  beigeladen: Land Schleswig-Holstein
 
Die Klägerin ist Rechtsnachfolgerin zweier zum 1.1.2006 fusionierter, bereits damals geöffneter Innungskrankenkassen, IKK Mecklenburg-Vorpommern und IKK Schleswig-Holstein. Nach der Satzung der Klägerin gilt die Öffnung für die Gebiete der Länder Mecklenburg-Vorpommern, Schleswig-Holstein und Bremen. Die Aufsichtsbehörde des beigeladenen Landes ermittelte zu Innungsbetriebsstätten in weiteren Bundesländern und kündigte eine Entscheidung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA) an. Die Beklagte erklärte in Abstimmung mit dem Beigeladenen, sie übernehme mit sofortiger Wirkung die Aufsicht über die Klägerin. Die Beklagte forderte die Klägerin zugleich auf, ihr Auskünfte zu erteilen über die Bekanntmachung der Wahlergebnisse zu den Selbstverwaltungsorganen, die vorausgegangenen aufsichtsrechtlichen Prüfungen, den Haushaltsplan für das Geschäftsjahr 2011, die Kontaktdaten des Vorstandsvorsitzenden und des stellvertretenden Vorstands sowie über Ausbilder und Auszubildende. Sie forderte zudem, ihr zwei Exemplare der geltenden Satzung nebst Nachträgen und ein Exemplar der Kassenordnung vorzulegen, und erteilte der Klägerin Hinweise. Das LSG hat die hiergegen erhobene Anfechtungsklage abgewiesen: Die Klägerin unterliege der aufsichtsbehördlichen Zuständigkeit der Beklagten. Sie erstrecke sich unter Berücksichtigung auch der unselbstständigen Betriebsteile von Innungsbetrieben inzwischen über mehr als drei Bundesländer hinaus. So habe die Innungsbäckerei A auch Verkaufsstellen in Hamburg und Niedersachsen (Urteil vom 27.6.2013).
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art 87 Abs 2 S 2 GG, § 90 Abs  3, § 90a Abs 2 SGB IV und § 173 Abs 2 S 2 SGB V sowie einen Verfahrensmangel.
 
Schleswig-Holsteinisches LSG   L 5 KR 14/11 KL -
 
 
2)     10.40 Uhr  - B 1 KR 3/15 R -       Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg gGmbH ./.
                                                  AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse
 
Das zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär vom 5. bis 7.12.2008 wegen eines duktalen Karzinoms der rechten Brust mittels brusterhaltender Operation und Nachresektion. Die histologische Untersuchung des entnommenen Gewebes bestätigte das Vorliegen eines weiteren Karzinoms (9.12.2008). Die Klägerin nahm die Versicherte am 19.12.2008 zu einer sekundären Mastektomie wieder auf, operierte sie noch am Aufnahmetag und entließ sie am 24.12.2008. Die Klägerin berechnete für die erste Behandlung 2019,19 Euro, für die zweite Behandlung 4020,56 Euro. Die Beklagte ließ den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Abrechnungen wegen der Auffälligkeit "Fallsplitting" prüfen (7.1.2009). Der MDK hielt die Behandlung der Versicherten am 7.12.2008 noch nicht für beendet und bejahte ein unerlaubtes Fallsplitting. Die Beklagte lehnte deshalb eine über 3980,69 Euro hinausgehende Zahlung für beide Krankenhausaufenthalte ab. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, 2059,06 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Nach den bestehenden Abrechnungsbestimmungen sei die Klägerin nicht verpflichtet gewesen, lediglich einen Fall abzurechnen. Dies gelte selbst dann, wenn die Behandlung der Versicherten bei der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen gewesen sein sollte.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmung § 2 Abs 1 FPV 2008. Pro Behandlungsfall sei nur eine Fallpauschale abzurechnen. 
 
SG Hamburg                       - S 35 1194/09 -
LSG Hamburg                     - L 1 KR 21/11 -
 
 
3)     11.20 Uhr  - B 1 KR 4/15 R -       Altmark Klinikum gGmbH  ./. 
                                                  AOK Sachsen-Anhalt - Die Gesundheitskasse
 
Die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses in G behandelte den bei der beklagten KK versicherten, 1930 geborenen H vollstationär vom 20.9. bis 9.10.2007 und berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG) B44D (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems ohne schwere motorische Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls; kodiert ua: Operationen und Prozeduren-Schlüssel 8 550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mindestens 14 Belegungstage und 20 Therapieeinheiten; insgesamt 5722,54 Euro; 1.11.2007), ohne der Beklagten Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu übermitteln. Die Beklagte weigerte sich zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des MDK geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen bei Abwesenheit von Dipl.-Med. G., die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" führe, nur abrechnen, wenn adäquater Ersatz zur Verfügung stehe, an dem es fehle. Sie habe die Klägerin hierüber informiert. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung bezahlt (3094,91 Euro). Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 2560,66 Euro abgewiesen: Die Klägerin habe keine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" oder einen Facharzt mit mehrjähriger Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" während der gesamten Behandlungszeit sichergestellt. Die hierfür allein qualifizierte Dipl.-Med. G. sei vom 4.10. bis 8.10.2007 abwesend gewesen und habe auch bereits am 27.9.2007 nicht an der Teambesprechung teilgenommen. Die Klägerin habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung des Prüfauftrags berufen können.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V.
 
SG Magdeburg                   - S 45 KR 89/11 WA -
 
 
4)     12.30 Uhr  - B 1 KR 1/15 R -       Marienhospital Osnabrück GmbH ./.
                                                  AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
 
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Das am gleichen Ort ansässige Klinikum L nahm den 1929 geborenen, bei der beklagten AOK versicherten K (Versicherter) am 30.4.2007 auf. Eine Computertomografie zeigte bei ihm beidseits im Schädel Hygrome (mit Flüssigkeit gefüllte Zysten). Das Klinikum L sah sich zur weiteren Behandlung nicht in der Lage. Es telefonierte mit der Klägerin und verlegte den Versicherten dorthin. Die Klägerin behandelte den Versicherten in ihrer Sektion Neurotraumatologie und Wirbelsäulenchirurgie vom 30.4. bis 9.5.2007 stationär mit Bohrlochtrepanation beidseits und subduralen Drainagen. Sie berechnete hierfür 6680,52 Euro (Fallpauschale - B02E; 25.5.2007). Die Beklagte lehnte es ab, zu zahlen: Die erbrachten klassisch neurochirurgischen Leistungen gehörten nicht zum Versorgungsauftrag der Klägerin. Nach Klageerhebung (13.6.2008) hat die Beklagte erklärt, den Anspruch einschließlich Verfahrenskosten und Zinsen anzuerkennen (Schreiben vom 30.9.2008, vom SG Osnabrück wegen des Verweisung zum neuen Az an das SG Hannover übersandt, Eingang dort 2.10.2008). Die Beklagte hat dem SG Hannover erklärt, das Anerkenntnis beziehe sich vom Sachverhalt her auf den Vorgang Okan Ö… (SG Osnabrück - S 3 KR 342/08). Sie bitte für die Verwechselung um Nachsicht (Fax vom 13.10.2008). Die Klägerin hat das Anerkenntnis angenommen und den Rechtsstreit für erledigt erklärt (Eingang SG Hannover 16.10.2008). SG und LSG haben gemeint, die Beklagte habe ihr Anerkenntnis wirksam widerrufen. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin habe keinen Versorgungsauftrag für die erbrachte klassische neurochirurgische Leistung. Sie habe auch keinen Notfall behandelt. Die zugelassene Neurochirurgie der P-Klinik am gleichen Ort hätte den Versicherten behandeln können.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 8 Abs 1 S 3 Halbs 2 KHEntgG und § 3 Abs 4 des niedersächsischen Sicherstellungsvertrags nach § 112 SGB V, der revisibel sei. Lediglich sie, nicht aber die P-Klinik sei zu einer qualitätsgerechten Behandlung des Versicherten in der Lage gewesen.
 
SG Hannover                      - S 19 KR 622/08 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 468/09 -
 
 
5)     13.00 Uhr -  B 1 AS 1/14 KL -     1. Land Nordrhein-Westfalen, 2. Land Brandenburg,
                                                  3. Land Niedersachsen ./. Bundesrepublik Deutschland
 
Kinder, Jugendliche und junge Erwachsenen können seit 2011 nach dem Recht der Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II) Bedarfe für Bildung und Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben in der Gemeinschaft neben dem Regelbedarf beanspruchen. Die Kreise und kreisfreien Städte sowie die zugelassenen kommunalen Träger müssen dies umsetzen und finanzieren. Das Bundeskindergeldgesetz umfasst entsprechende Leistungen. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland entlastet die kommunalen Träger indirekt finanziell, indem sie sich in erhöhtem Umfang an den Kosten der Unterkunft und Heizung (KdU) in der Grundsicherung (§ 46 Abs 5 bis 8 SGB II) beteiligt. Bis zum Jahr 2013 ist die Erhöhung der Beteiligungsquote mit 5,4 Prozentpunkten fest, anschließend erfolgt eine variable Anpassung mittels Rechtsverordnung.
 
Die Beklagte hält die fixe Erhöhung für 2012 für eine nur vorläufige Mittelzuordnung. Sie forderte deshalb die Länder auf, die Differenz zwischen zugeflossenen Mitteln und Ausgaben ‑ insgesamt rund 284,33 Mio Euro ‑ im Jahr 2013 auszugleichen (ua 30.9.2013). Die drei klagenden Bundesländer Nordrhein-Westfalen (Kläger zu 1), Brandenburg (Kläger zu 2) und Niedersachsen (Kläger zu 3) lehnten dies ab. Sie sehen in der fixen Beteiligungsquote für 2012 eine endgültige Mittelzuordnung. Die Beklagte rechnete gegen Ansprüche der Kläger aus 2014 mit den nach ihrer Meinung im Jahr 2012 überzahlten Beträgen auf, und zwar iHv insgesamt 69 832 461,74 Euro gegenüber dem Kläger zu 1), 13 936 949,63 Euro gegenüber dem Kläger zu 2) und 21 226 600,92 Euro gegenüber dem Kläger zu 3) (Erklärungen vom 23.4.2014).
 
Die Kläger haben deshalb am 5.8.2014 Klage beim BSG erhoben.
 
 
6)     13.45 Uhr -  B 1 KR 2/15 R -       Saarland Heilstätten GmbH ./.
                                                  Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
 
Das zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte E.K. vollstationär vom 12.11. bis 3.12.2008. Sie berechnete hierfür 25 375,96 Euro (15.12.2008; Fallpauschale - DRG F03Z - Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit komplizierenden Prozeduren; Zusatzentgelt ‑ ZE 84.02 ‑ Apherese-Thrombozytenkonzentrate). Die Beklagte beglich die Rechnung unter Vorbehalt. Sie ließ den Sozialmedizinischen Dienst die Abrechnung wegen nicht zweifelsfreier Beurteilung der angegebenen Prozeduren prüfen (6.1.2009). Er hielt die Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten statt von Apheresekonzentraten für ausreichend; daher sei die DRG F11A (Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler und mit Reoperation, invasiver Diagnostik oder intraoperativer Ablation) abzurechnen gewesen. Die Beklagte "verrechnete" deshalb 5457,10 Euro mit einer anderen Forderung der Klägerin. Die Klage auf Zahlung des Betrags nebst Zinsen ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Gabe von Apheresekonzentraten sei medizinisch nicht indiziert gewesen. Die Klägerin trage das Risiko fehlender Verfügbarkeit gepoolter Thrombozytenkonzentrate.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 7 S 1 Nr 1, 6, § 8 Abs 2 S 1, 3 Nr 1 iVm § 9 Abs 1 S 1 Nr 1, 2 KHEntgG, iVm Anlage 1, 2 und 5 zur Fallpauschalenvereinbarung 2008,und iVm § 301 Abs 1 S 1 Nr 6, Abs 2 S 2 SGB V iVm dem Operationen- und Prozedurenschlüssel 2008. Ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot liege nicht vor. Es habe keine Alternative zu Poolprodukten gegeben.
 
SG für das Saarland            - S 23 KR 100/09 -
LSG für das Saarland          - L 2 KR 39/09 -