Kassel, den 10. März 2015

Terminbericht Nr. 7/15
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Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 10. März 2015.

1)     Der Senat hat die Revision der klagenden geöffneten Innungskrankenkasse (IKK) zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Klage abgewiesen. Insbesondere unterliegt die Klägerin der Aufsicht der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA. Maßgeblich ist das Territorium, in dem ihre Satzung gilt. Es erstreckt sich bei der Klägerin nach den zugrunde zu legenden Feststellungen des LSG über das Gebiet von mehr als drei Ländern hinaus. Entscheidend ist die räumliche, länderbezogene Verteilung der festen Arbeitsstätten der ikk-angehörigen Innungsbetriebe. Dies sind die Handwerksbetriebe, deren Inhaber in die Handwerksrolle eingetragen sind und einer Trägerinnung der IKK angehören. Solche Betriebe bestehen nicht nur in Schleswig-Holstein und Mecklenburg-Vorpommern. Zumindest ein Handwerksbetrieb einer Trägerinnung der Klägerin unterhält zudem Bäckereifilialen in Hamburg und Niedersachsen.
 
Schleswig-Holsteinisches LSG   - L 5 KR 14/11 KL -
Bundessozialgericht           - B 1 A 10/13 R -
 
 
2)     Die Revision der beklagten Krankenkasse ist iS der Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht erfolgreich gewesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat ‑ korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten ‑ einen Vergütungsanspruch gegen die Klägerin nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Kam bei gleicher Eignung neben zwei getrennten Krankenhausaufenthalten auch die Behandlung innerhalb eines einzigen, und sei es auch länger dauernden Behandlungszeitraums in Betracht, musste die Klägerin die kostengünstigere Behandlung wählen, ggf also die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Ob dies der Fall war und ggf welche Vergütung für eine fiktive wirtschaftliche Behandlung zu zahlen wäre, kann der Senat mangels ausreichender Feststellungen des LSG nicht beurteilen.
 
SG Hamburg                      - S 35 1194/09 -
LSG Hamburg                    - L 1 KR 21/11 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 3/15 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Sie hat keinen weiteren Zahlungsanspruch für die Krankenhausbehandlung des Versicherten. Sie durfte die geforderte Fallpauschale (DRG B44D) nur abrechnen, wenn eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems ohne schwere motorische Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls zu kodieren war. Es fehlte aber wegen Abwesenheit von Dipl.‑Med. G. an der erforderlichen Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung. Das SG durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln, erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG. Die Klägerin hatte zuvor keine Angaben zu den "durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" gemacht.
 
SG Magdeburg                  - S 45 KR 89/11 WA -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 4/15 R -
 
 
4)     Der 1. Senat des BSG hat beschlossen, beim 4. und 9. BSG-Senat anzufragen, ob diese an ihrer Rechtsauffassung festhalten, dass ein prozessuales Anerkenntnis der Irrtumsanfechtung unterliegt.
 
SG Hannover                     - S 19 KR 622/08 -
Hessisches LSG                - L 4 KR 468/09 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 1/15 R -
 
 
5)     Der 1. Senat des BSG hat die beklagte Bundesrepublik in vollem Umfang verurteilt, den klagenden Ländern 69 832 461,74 Euro (Kläger zu 1), 13 936 949,63 Euro (Kläger zu 2) und 21 226 600,92 Euro (Kläger zu 3) zu zahlen. Die unstreitigen Zahlungsansprüche der Kläger gegen die Beklagte (auf Beteiligung an den Leistungen für KdU für 2014) erloschen nicht durch Aufrechnung der Beklagten, da ihr kein Erstattungsanspruch zustand. Die Beklagte zahlte den Ländern nämlich eine fixe Pauschale für das Bildungs- und Teilhabepaket im Jahre 2012, die nicht nachträglich wegen geringerer getätigter Aufwendungen für das Bildungs- und Teilhabepaket zu korrigieren ist. Die gesetzliche Regelung sieht erst für die Leistungen ab 2013 nachträgliche Korrekturen vor. Der Senat konnte sich auch nicht von der Verfassungswidrigkeit der gesetzlichen Regelungen überzeugen.
 
Bundessozialgericht           - B 1 AS 1/14 KL -
 
6)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Der Klägerin steht für die Behandlung der Versicherten statt der abgerechneten DRG F03Z nebst Zusatzentgelt ZE84.02 nur ein Anspruch nach der niedriger vergüteten DRG F11A zu. Die Klägerin behandelte die Versicherte unwirtschaftlich mit Apherese-Thrombozytenkonzentraten. Der Einsatz von Poolpräparaten wäre gleich zweckmäßig, notwendig und ausreichend gewesen. Die hiergegen gerichtete Aufklärungsrüge der Klägerin ist unzulässig. Die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung beurteilt sich bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen nach ihren Kosten für die Krankenkasse, nicht aber nach betriebswirtschaftlichen Überlegungen des Leistungserbringers. Die Klägerin kann dementsprechend die Notwendigkeit der Behandlung mit Apheresekonzentraten nicht mit Mängeln der vereinbarten Versorgung durch den lokalen Blutspendedienst begründen. Sie trägt das Risiko der kostengünstigen Verschaffung von Poolpräparaten.
 
SG für das Saarland           - S 23 KR 100/09 -
LSG für das Saarland         - L 2 KR 39/09 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 2/15 R -