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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 18/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 14/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 25/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 23/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 18. Mai 2015

Terminbericht Nr. 20/15
(zur Terminvorschau Nr. 20/15)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 13. Mai 2015.
 
 

1)     Die Revision der Kläger war erfolglos.
 
Das LSG ist zu Recht davon ausgegangen, dass die Klagen der Laborgemeinschaft sowie ihrer beiden Gesellschafter zulässig, aber unbegründet sind. Die sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarforderung der Klägerin zu 1. ist nicht zu beanstanden. Wenn ein Laborarzt eine Überweisung zur Durchführung von Laboruntersuchungen erhält, darf er diese Leistung nicht wiederum bei einer Laborgemeinschaft, deren Mitglied er ist, anfordern, sondern muss diese Leistung persönlich erbringen. Anderenfalls besteht kein Anspruch auf Vergütung.
 
Zwar haben Ärzte nach § 25 Abs 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) als Ausnahme vom Gebot der persönlichen Leistungserbringung grundsätzlich die Möglichkeit, Laborleistungen bei einer Laborgemeinschaft zu beziehen. Dies gilt jedoch nicht für Laborärzte, die den Patienten nicht behandelt haben, sondern bereits selbst als Empfänger einer Überweisung Laborleistungen als Auftragsleistungen erbringen. Eine entsprechende Einschränkung haben die Partner des BMV‑Ä nicht ausdrücklich in § 25 BMV-Ä formuliert, aber als selbstverständlich vorausgesetzt. Dies folgt neben der Entstehungsgeschichte und dem Sinn der Regelung aus den Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung, die Bestandteil des BMV-Ä sind und die denselben normativen Rang wie § 25 BMV‑Ä haben. Danach muss dem Arzt, der Laboruntersuchungen bei einer Laborgemeinschaft anfordert, grundsätzlich eine gültige Krankenversicherungskarte vorgelegt werden. Eine "Weiterüberweisung" an eine Laborgemeinschaft ist nicht vorgesehen.
 
SG Mainz                           - S 14 KA 60/10 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 7 KA 39/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 27/14 R -
 
 
2)     Die Revision der beklagten KÄV war erfolgreich.
 
Die Versagung der Genehmigung zur Durchführung zytologischer Leistungen in von seiner Praxis getrennten Räumlichkeiten des Privathauses des Klägers war rechtmäßig. Da die Erteilung der Genehmigung von bestimmten räumlichen und apparativen Voraussetzungen abhängig ist, muss sie sich ausdrücklich auf bestimmte Räumlichkeiten beziehen. Das LSG hat zu Recht festgestellt, dass die Erteilung der Genehmigung nicht deshalb ausgeschlossen war, weil der Kläger die gleichen Leistungen auch in seiner Praxis erbrachte. Der Kläger hatte aber deshalb keinen Anspruch auf die Genehmigung für von der Praxis getrennte Räumlichkeiten, weil er dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung angesichts seiner Praxistätigkeit sowie der Tätigkeit als Belegarzt dort nicht genügen konnte. Mit einer Nebenbestimmung zu dem Genehmigungsbescheid in Form einer Auflage hätte die Beklagte dieses grundlegende Erfordernis nicht sicherstellen können. 
 
SG Kiel                              - S 14 KA 66/08 -
Schleswig-Holsteinisches LSG   - L 4 KA 24/11 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 23/14 R-
 
 
3)     Die Revision des klagenden SPZ-Trägers war mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass die beklagte Schiedsstelle bei ihrer neuen Entscheidung die Rechtsauffassung des Senats zu berücksichtigen hat.
 
Bereits nach den zutreffenden Ausführungen des LSG hat die Schiedsstelle bei ihrer erneuten Entscheidung die von der Klägerin konkret geltend gemachten Kosten zu bewerten. Die Vergütung der Leistungen eines SPZ hat sich zunächst am Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs 1 SGB V) zu orientieren. Eine mögliche Ausnahme kann sich aus § 120 Abs 2 S 3 SGB V ergeben, wonach die Vergütung eines SPZ dessen Leistungsfähigkeit bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten muss. Wenn dies nur mit einer bestimmten Erhöhung der Vergütung erreicht werden kann, kann auch eine höhere Anpassung gerechtfertigt sein.
 
Für die Festsetzung der Pauschalen zur Vergütung von SPZ gelten die Grundsätze, die das BSG für die Festsetzung der Vergütung von Pflegeheimen entwickelt hat. In einem ersten Schritt ist zu prüfen, ob die von der Einrichtung prognostizierten Gestehungskosten für den jeweiligen Zeitraum plausibel dargelegt sind und/oder ob Wirtschaftlichkeitsreserven erkennbar sind. Eine Erhöhung der zuvor vereinbarten Vergütung über die Veränderungsrate der Grundlohnsumme hinaus bedarf einer besonderen Rechtfertigung. Hinsichtlich des im Rahmen des zweiten Prüfungsschritts vorzunehmenden externen Vergleichs ist es entgegen der Auffassung der Klägerin grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass die Beklagte sich auf die SPZ in Westfalen-Lippe beschränkt hat. Sofern sich in diesem Bereich nach Ausstattung und Behandlungsspektrum vergleichbare Einrichtungen finden, ist es sinnvoll, zunächst auf SPZ im regionalen Umfeld abzustellen.
 
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 11 KA 71/13 KL -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 20/14 R -
 
 
4)     Die Revision der beigeladenen Krankenkasse war erfolgreich.
 
Die Regressfestsetzung durch den beklagten Beschwerdeausschuss ist rechtmäßig, weil die klagende Ärztin gegen das unmittelbar verpflichtende Gebot der Wirtschaftlichkeit verstoßen hat, indem sie den für den Versicherten der Beigeladenen benötigten Gerinnungsfaktor verordnet hat, statt diesen direkt beim Hersteller zu beziehen und selbst an den Patienten abzugeben. Die Klägerin verfügte aufgrund ihrer Erfahrung über die für den Direktbezug geforderte Qualifikation, da seinerzeit ein formeller Nachweis der Qualifikation in Form einer Zusatzweiterbildung noch nicht möglich war. Die beigeladene Krankenkasse hatte die Klägerin zuvor im Übrigen ausdrücklich auf die Möglichkeit des Direktbezugs hingewiesen. Auch war sie nicht durch besondere Umstände daran gehindert, das Arzneimittel an den Patienten abzugeben. Daher war sie verpflichtet, diesen erheblich kostengünstigeren Bezugsweg zu wählen. Auch der Höhe nach ist der Regress nicht zu beanstanden, da bei Abgabe von Gerinnungsfaktoren ‑ auch sofern sie durch Apotheken erfolgt ‑ kein Herstellerrabatt zu gewähren ist.
 
SG Magdeburg                  - S 21 KA 97/08 -
LSG Sachsen-Anhalt          - L 9 KA 5/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 18/14 R -
 
 
5)     Die Revision des beklagten Berufungsausschusses hat Erfolg. Entgegen der Auffassung des LSG endete die Zulassung der Klägerin, weil diese ihre Tätigkeit nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen hat. Die Ärzte, die zuvor auf ihre Zulassung verzichtet hatten, um als angestellte Ärzte im MVZ tätig zu werden, haben ihre Tätigkeit am Ort ihrer bisherigen Praxis fortgeführt, weil das Gebäude, in dem das MVZ betrieben werden sollte, noch nicht errichtet war. Damit hat die Klägerin ihre Tätigkeit als MVZ nicht nur am falschen Ort, sondern in den ersten ca eineinhalb Jahren überhaupt nicht aufgenommen. Die Existenz eines MVZ setzt jedenfalls das Vorhandensein einer räumlich und sachlich abgrenzbaren Einheit voraus. Daran fehlte es hier vollständig.
 
Wenn die Zulassung nicht bereits kraft Gesetzes geendet hätte, hätte die Klägerin diese im Übrigen durch die hilfsweise verfügte Entziehung verloren. Die Klägerin hat den Zulassungsausschuss durch wiederholt unwahre Angaben über die Aufnahme der Tätigkeit des MVZ getäuscht und Leistungen unter der Betriebsnummer des nicht existierenden MVZ gegenüber der zu 1. beigeladenen KÄV abgerechnet. Darin liegt eine gröbliche Verletzung von Pflichten, die die Vertrauensbasis gegenüber den Zulassungsgremien, gegenüber der Beigeladenen zu 1. und gegenüber den Krankenkassen zerstört und die deshalb zur Entziehung der Zulassung berechtigt.
 
SG Freiburg                       - S 1 KA 4150/10 -
LSG Baden-Württemberg   - L 5 KA 312/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 25/14 R -
 
 
6)     Die Revision des beklagten Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) war erfolgreich.
 
Der Beklagte war berechtigt, Jacutin® Pedicul Fluid aus der Liste der verordnungsfähigen Medizinprodukte (Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie -AM-RL-) zu streichen, ohne hierbei an die Vorgaben der §§ 45, 48 SGB X gebunden zu sein. Die Aufnahme in die Liste wie auch die Streichung aus dieser stellt einen Akt der Normsetzung durch den GBA dar. Hieran ändert auch der Anspruch des pharmazeutischen Unternehmers aus § 34 Abs 6 SGB V nichts, dass sowohl über die Aufnahme als auch über die Streichung durch Verwaltungsakt entschieden wird. Aus der Verzahnung von Verwaltungsverfahren und Normsetzung ergeben sich Auswirkungen auf die Anwendung des Verfahrensrechts: Da sich die für die Verordnungsfähigkeit des Medizinprodukts maßgeblichen Rechtsfolgen gegenüber Ärzten und Versicherten aus der AM-RL ergeben, enthält der dem Hersteller zu erteilende Bescheid allein die Zusage des GBA, das jeweilige Produkt in die AM-RL aufzunehmen. Mit der entsprechenden Änderung der AM-RL hat sich der Bescheid erledigt, sodass es im Falle einer späteren Herausnahme des Medizinprodukts aus der Liste keiner Aufhebung des "Aufnahmebescheides" und damit auch keiner Beachtung der Voraussetzungen der §§ 45, 48 SGB X bedarf.
 
Für die Entscheidung des GBA, ein bereits in die Liste aufgenommenes Medizinprodukt nachträglich wieder herauszunehmen, gelten allein die allgemeinen Grundsätze für die Änderung von Normen. Danach ist nicht zu beanstanden, dass der GBA Jacutin® Pedicul Fluid aus der Liste gestrichen hat. Maßgeblich für die Entscheidung, ob ein Medizinprodukt ausnahmsweise zu Lasten der GKV verordnet werden darf, ist ua, dass eine andere, zweckmäßigere Behandlungsmöglichkeit nicht verfügbar ist. In Bezug auf die Zweckmäßigkeit darf der GBA nach der Evidenzklasse der Studien differenzieren, die dazu vorliegen. Dementsprechend durfte der GBA seine Entscheidung, Jacutin® Pedicul Fluid ungeachtet des Fehlens von Studien der höchsten Evidenzklasse mangels Versorgungsalternativen in die Liste aufzunehmen, korrigieren, nachdem weitere Medizinprodukte zur Behandlung des Kopflausbefalls in die Liste aufgenommen worden waren, deren Nutzen und Zweckmäßigkeit durch Studien höherer Evidenz belegt ist.
 
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 119/11 KL -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 14/14 R -