Kassel, den 7. Juni 2016

Terminvorschau Nr. 22/16

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 15. Juni 2016 im Elisabeth-Selbert-Saal in zwei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts sowie in zwei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte mündlich zu verhandeln.

 
1)     9.30 Uhr  - B 6 KA 22/15 R -       KÄV Hamburg  ./.  DAK-Gesundheit
 
Die klagende Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) begehrt von der beklagten Krankenkasse die Auszahlung von Beträgen, die die Beklagte von den Gesamtvergütungen in den Jahren 2004 bis 2008 zur Umsetzung von Verträgen zur integrierten Versorgung (iV-Verträge) einbehalten hat. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von insgesamt 3 502 763,77 Euro zuzüglich Zinsen verurteilt. Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das erstinstanzliche Urteil dahingehend geändert, dass die Beklagte zur Zahlung von 2 304 829,87 Euro verurteilt worden ist. Bei 4 der insgesamt 11 von der Beklagten vorgelegten Verträge seien die Voraussetzungen für iV-Verträge erfüllt. Die übrigen 7 Verträge regelten keine sektorenübergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung. Zudem fehle es jeweils an der wirksamen Einbeziehung der teilnehmenden Leistungserbringer. Der Anspruch der Klägerin sei auch nicht verjährt.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, Ansprüche der Klägerin bis einschließlich Quartal IV/2006 seien verjährt, weil sie erst im April 2011 ihren Leistungsanspruch genau beziffert habe. Alle vorgelegten Verträge hätten Leistungen der integrierten Versorgung zum Gegenstand.
 
SG Hamburg                              - S 3 KA 173/08 -
LSG Hamburg                            - L 5 KA 1/14 -
 
 
2)     9.30 Uhr - B 6 KA 23/15 R -        KÄV Hamburg  ./.  DAK-Gesundheit
 
Auch in diesem Verfahren streiten die Beteiligten über die Auszahlung von Beträgen, die die Beklagte von den Gesamtvergütungen zur Umsetzung von iV-Verträgen einbehalten hat, hier in den Jahren 2005 bis 2008. Das SG hat die beklagte Krankenkasse zur Zahlung von 154 543,88 Euro nebst 8% Zinsen verurteilt. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Ein Anspruch auf Auszahlung einbehaltener Beträge scheide für die Jahre 2005 und 2006 aus, weil durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz für alle Quartale vor I/2007 ein Schuldenerlass kraft Gesetzes stattgefunden habe. Den am 31.3.2009 bestehenden Anspruch hinsichtlich der Jahre 2007 und 2008 wegen einbehaltener, aber nicht für die integrierte Versorgung verbrauchter Mittel nach § 140d Abs 1 Satz 8 SGB V habe die Beklagte bereits vor Klageerhebung durch Zahlung von 26 582,96 Euro erfüllt. Einen darüber hinausgehenden Anspruch wegen nicht zweckentsprechender Einbehalte von der Gesamtvergütung aus § 85 Abs 1 und 2 SGB V iVm dem Gesamtvertrag habe die Klägerin nicht, weil Ansprüche für die Quartale vor dem 1. April 2008 verjährt seien und sich die Beklagte für die Zeit ab dem 1. April zu Recht darauf berufen könne, dass die Einbehalte in der erfolgten Höhe bereits für einen einzelnen iV-Vertrag zur übergreifenden endoprothetischen Versorgung gerechtfertigt seien.
 
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, ein Anspruch auf Zahlung der eingeklagten Beträge bestehe schon wegen des fehlenden Nachweises rechtskonformer Mittelverwendung. Der Einbehalt könne auch nicht allein auf den benannten Vertrag gestützt werden. Verjährung sei hinsichtlich ihres Anspruches nicht eingetreten. Da die Beklagte die einbehaltenen Beträge drei Jahre habe verwenden dürfen, habe sie die Einbehalte der Jahre 2004 bis 2006 erstmals im Jahr 2007 einfordern können.
 
SG Hamburg                              - S 27 KA 112/10 -
LSG Hamburg                            - L 5 KA 60/13 -
 
 
3)     12.00 Uhr  - B 6 KA 18/15 R -     1. Dr. M.-S., 2. Dr. Z.  ./.  KÄV Bayerns
                                                         6 Beigeladene
 
Die früher als Lungenarzt bzw als Internist mit der Teilgebietsbezeichnung "Lungen- und Bronchialheilkunde" gemeinschaftlich vertragsärztlich tätigen Kläger begehren höheres Honorar für das Quartal II/2005.
 
Die beklagte KÄV setzte das Honorar der Kläger auf der Grundlage des Honorarverteilungsvertrages (HVV) fest, welcher eine Honorarbegrenzungsregelung in Form eines sich aus arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und praxisindividuellen Fallzahlen errechnenden Punktzahlvolumens enthielt und die Bildung eines gemeinsamen Honorartopfes für alle fachärztlichen Internisten einschließlich der "Lungenärzte" vorsah. Während Widerspruch und Klage erfolglos geblieben sind, hat das LSG auf die Berufung der Kläger die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Die Verteilungsregelung, wonach die Lungenärzte innerhalb eines Honorartopfes den gleichen Regelungen wie den fachärztlichen Internisten unterworfen worden seien, sei rechtswidrig, weil der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss vom 29.10.2004 für die Arztgruppe der Lungenärzte - anders als für fachärztliche Internisten - gerade keine Regelleistungsvolumina (RLV) vorgesehen habe.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte insbesondere geltend, das LSG habe aus der Nichtnennung der nicht mehr zulassungsrelevanten Gruppe der Lungenärzte in der Aufzählung der in die RLV einzubeziehenden Arztgruppen fehlerhafte Schlüsse gezogen. Im Übrigen habe der maßgebliche - fortgeführte - HVV den Vorgaben der Übergangsregelung im Beschluss des Bewertungsausschusses entsprochen.
 
SG München                              - S 38 KA 1157/10 -
Bayerisches LSG                       - L 12 KA 21/11 -
 
 
4)     13.30 Uhr  - B 6 KA 27/15 R -     KÄV Hamburg u.a.  ./.  Kassenärztliche Bundesvereinigung
                                                         47 Beigeladene
 
Die klagenden KÄVen wenden sich gegen eine Regelung aus der von der beklagten Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) erlassenen "Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Durchführung des bundeseinheitlichen Zahlungsausgleichsverfahrens (Fremdkassenzahlungsausgleich) mit den Kassenärztlichen Vereinigungen" (FKZ-RL). Die FKZ-RL regelt den Zahlungsausgleich zwischen den KÄVen für Fälle, in denen Versicherte eine ärztliche Behandlung bei einem Arzt mit Sitz außerhalb des Bezirks der für ihren Wohnort zuständigen KÄV in Anspruch nehmen. Hintergrund ist der Umstand, dass die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV), die von den Krankenkassen an die KÄVen zur Verteilung an die einzelnen Ärzte gezahlt wird, nach der Zahl der Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer KÄV (Wohnort-KV) berechnet wird. Der Vertragsarzt erhält seine Vergütung dagegen von der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen KÄV (Leistungserbringer-KV).
 
Nach der von der Beklagten im Januar 2010 mWv 1.1.2009 beschlossenen streitgegenständlichen Regelung aus der FKZ-RL kommt es bei einer Überschreitung des Behandlungsbedarfs, der für die Berechnung der MGV maßgebend ist, zu einer Quotierung bei der Berechnung des FKZ. Zur Berechnung dieser Quote wird ermittelt, wie hoch der Anteil der abgerechneten ärztlichen Leistungen insgesamt - also einschließlich der Fremdkassenfälle - ist, der den vereinbarten Behandlungsbedarf überschreitet. Entsprechend dieser Quote wird der auf der Grundlage der Preise nach der regionalen Euro-Gebührenordnung berechnete FKZ reduziert. Das SG hat die gegen diese Quotierungsregelung gerichtete Klage abgewiesen. Die unmittelbar gegen eine Regelung aus der FKZ-RL und damit eine Rechtsnorm gerichtete Feststellungsklage sei zulässig, aber nicht begründet. Nach den gesetzlichen Vorgaben sei es nicht ausgeschlossen, den FKZ zu quotieren.
 
Mit ihrer Sprungrevision machen die Klägerinnen eine unzulässige Rückwirkung der streitgegenständlichen Quotierungsregelung geltend. Außerdem verstoße die Regelung gegen die gesetzlichen Vorgaben zum FKZ, die eine Quotierung für den Fall der Überschreitung des vereinbarten Behandlungsbedarfs nicht vorsähen. Maßgebend für die Berechnung des FKZ könnten nur die unquotierten Preise nach der regionalen Euro-Gebührenordnung sein.
 
SG Berlin                                   - S 22 KA 195/10 -