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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 19.8.2015 - B 6 KA 11/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.3.2016 - B 6 KA 7/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.3.2016 - B 6 KA 14/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 19.8.2015 - B 6 KA 12/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 19.8.2015 - B 6 KA 44/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.3.2016 - B 6 KA 9/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 23.3.2016 - B 6 KA 33/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 19.8.2015 - B 6 KA 33/14 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 24. März 2016

Terminbericht Nr. 11/16
(zur Terminvorschau Nr. 11/16)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 23. März 2016.

 
 

1)     Die Revision der beklagten Krankenkasse hat nur zum kleinen Teil Erfolg.
 
Hinsichtlich der Auslegung der maßgeblichen Regelung des § 17 Abs 1 Satz 5 EKV‑Z folgt der Senat im Ergebnis der Auffassung der Vorinstanzen. Die Wendung, die Krankenkasse sei bei nicht fristgerechter Bearbeitung der Anträge "zur Einbehaltung von 75 v.H. der mit den Berichtigungsanträgen geltend gemachten Forderungen berechtigt", ist im Sinne eines vorläufigen Einbehaltes und nicht im Sinne eines endgültigen Anspruchsverlustes zu verstehen. Der Wortlaut des Begriffes "Einbehaltung" ist nicht eindeutig, weil hiermit sowohl im Krankenversicherungsrecht als auch in anderen Rechtsgebieten jeweils unterschiedliche Regelungswirkungen verbunden sind. Systematische Erwägungen, insbesondere die Annahme eines "wechselseitigen Sanktionssystems" stützen die Annahme eines endgültigen Einbehalts nicht, weil die in § 17 Abs 1 Satz 4 EKV-Z geregelte Frist für Anträge der Krankenkassen nicht im Sinne einer Ausschlussfrist zu verstehen ist. Der Zweck der Regelung, auf die KZÄV dahingehend Druck auszuüben, dass diese Berichtigungsanträge zügig bearbeitet, kann auch durch das Recht zur (vorläufigen) Zurückbehaltung von Beträgen erreicht werden. Da ein endgültiger Rechtsverlust einer klaren Regelung bedürfte ‑ wie sie mit der Neuregelung in § 106a Abs 4 Satz 4 SGB V in der Fassung des Versorgungsstärkungsgesetzes erfolgt ist ‑, gehen die verbleibenden Unklarheiten zu Lasten der Beklagten.
 
Erfolgreich war die Revision der Beklagten allein in Bezug auf den Zinsausspruch: Sie muss den Nachzahlungsbetrag nur mit fünf und nicht mit acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz verzinsen. § 288 Abs 2 BGB ist nicht einschlägig, weil es bei der Einbehaltung von Teilen der Gesamtvergütung nicht um ein Rechtsgeschäft im Sinne dieser Vorschrift geht.
 
SG Marburg                       - S 12 KA 122/12 -
Hessisches LSG                - L 4 KA 73/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 14/15 R -
 
 
2)     Die Revision der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung hat keinen Erfolg gehabt.
 
Das SG hat die Beklagte zutreffend verpflichtet, über die "Berichtigungsanträge" der klagenden gesetzlichen Krankenkasse zu entscheiden und diesen zu entsprechen. Sowohl die (unzulässige) Mehrfachabrechnung der Nr 01730 EBM-Ä als auch die Berechnung von Leistungen zu Lasten der Klägerin für Personen, die nicht bei dieser versichert sind, muss die Beklagte korrigieren. Dabei ist sie - in der Sache - an die entsprechenden Feststellungen der Krankenkasse gebunden.
 
Dem Anspruch der Klägerin auf Richtigstellung der fehlerhaften Mehrfachabrechnung stehen die bundesmantelvertraglich vereinbarten Bagatellgrenzen nicht entgegen, weil diese nur den Ersatz eines "sonstigen Schadens" erfassen, nicht aber sachlich-rechnerische Richtigstellungen vertragsärztlicher Abrechnungen im Sinne des § 106a SGB V, zu denen die unzulässige Mehrfachabrechnung von Leistungen zweifelsfrei gehört. Nichts anderes gilt im Ergebnis für die Fälle der Angabe eines falschen Kostenträgers. Zwar stellte die Angabe eines unzutreffenden Kostenträgers nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen den typischen Fall der Verursachung eines sonstigen Schadens dar. Der Gesetzgeber hat diese Fallgruppe jedoch in § 106a Abs 3 SGB V den sachlich-rechnerischen Richtigstellungen im Sinne des § 106a zugeordnet. Eine Berechtigung der Partner der Bundesmantelverträge, einzelne Regelungsgegenstände des § 106a Abs 3 SGB V den Regeln über den Ausgleich "sonstiger Schäden" zuzuweisen, besteht nicht. Einschlägige gesamtvertraglich vereinbarte Bagatellgrenzen bestehen nach den Feststellungen des SG nicht.
 
Ob die Bundesmantelvertragspartner die Kompetenz zur Regelung von Bagatellgrenzen besitzen, kann offen bleiben; der richtige Standort für derartige Regelungen wäre jedenfalls nicht der Bundesmantelvertrag, sondern die Richtlinie nach § 106a Abs 6 SGB V.
 
SG Dresden                       - S 18 KA 101/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 8/15 R -
 
 
3)     Die Revision des Klägers war im Sinne einer Zurückverweisung der Sache an das LSG erfolgreich.
 
Die Auffassung des LSG, dass eine Nachfolgezulassung für die klägerische Praxis mangels Fortführungsfähigkeit nicht mehr zu erteilen war, trifft nicht zu. Für die Beurteilung der Fortführungsfähigkeit der Praxis ist aus Gründen der Effektivität des Rechtsschutzes der Zeitpunkt der Antragstellung auf Ausschreibung des Praxissitzes maßgeblich, nicht der Zeitpunkt des Beschlusses des Berufungsausschusses oder der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht. Eine Nachfolgezulassung scheidet nicht schon deshalb aus, weil nach der Bestandskraft der Zulassungsentziehung keine Zulassung mehr auf einen Nachfolger übertragen werden könnte. Dies hat der Senat zwar in einem Fall der Zulassungsentziehung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entschieden. Auf andere Pflichtverletzungen ist dies jedoch nicht übertragbar.
 
Nicht abschließend entschieden werden konnte, ob die weiteren Voraussetzungen für eine Nachfolgezulassung vorgelegen haben, insbesondere ob die Wiederholung des Ausschreibungsantrags hier unter Missbrauchsgesichtspunkten ausgeschlossen war. Die Umstände der zweimaligen Rücknahme des Ausschreibungsantrags durch den Kläger sowie Aspekte, die für eine Manipulationsabsicht des Klägers bezüglich des Bewerberfeldes sprechen, hat das LSG bisher - von seinem Standpunkt aus folgerichtig - nicht aufgeklärt. Dies wird das LSG nachzuholen und zu klären haben, ob der Kläger sein Recht auf Durchführung eines Nachfolgeverfahrens verloren hatte.
 
SG München                      - S 38 KA 1/12 -
Bayerisches LSG               - L 12 KA 57/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 9/15 R -
 
 
4)     Die Revision des Klägers war ohne Erfolg. Er hat keinen Anspruch auf Befreiung von der Teilnahme am vertragsärztlichen Notdienst.
 
Die Vorinstanzen haben zu Recht nicht beanstandet, dass dem Kläger angesichts der geringen Anzahl von Belegbetten und des entsprechend geringen Umfangs seiner belegärztlichen Tätigkeit eine Befreiung nicht allein aufgrund seiner Tätigkeit als Belegarzt zu erteilen ist. Bei der Frage, ob es ihm zumutbar ist, den vertragsärztlichen Notdienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen, können seine Umsätze aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit nicht außer Betracht bleiben. Es besteht kein Anspruch darauf, am Notdienst nur entsprechend dem Anteil des vertragsärztlichen Honorars am Gesamtumsatz der Praxis teilzunehmen. Die Doppelzulassung des MKG-Chirurgen als Vertragsarzt und Vertragszahnarzt darf allerdings auch nicht zu einer insgesamt unzumutbaren Belastung mit Notdiensten führen. Da der Kläger vom vertragszahnärztlichen Notdienst befreit ist, ist eine solche Situation hier nicht ersichtlich. 
 
SG Mainz                           - S 16 KA 310/12 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 7 KA 24/14 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 7/15 R -
 
 
5)     Die Revision der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft ist ohne Erfolg geblieben. Das SG hat zutreffend entschieden, dass die beklagte KÄV berechtigt war, die nach Kapitel 19 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) abgerechneten pathologischen Leistungen nur quotiert zu vergüten. Ihre diesbezügliche Honorarverteilungsregelung ist durch eine entsprechende Ermächtigung des Bewertungsausschusses (BewA) gedeckt, welche ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang steht. Wie der Senat bereits in seinen Urteilen vom 19.8.2015 (Az B 6 KA 33/14 R, B 6 KA 34/14 R, B 6 KA 44/14 R, B 6 KA 11/15 R, B 6 KA 12/15 R) zu den Laborleistungen entschieden hat, kann angesichts der begrenzten Gesamtvergütung für keinen Leistungsbereich ein Verbot von Steuerungsmaßnahmen gelten. Das betrifft entgegen der Auffassung der Klägerin nicht nur die sog freien Leistungen der grundsätzlich von Regelleistungsvolumen (RLV) erfassten Arztgruppen, sondern auch Arztgruppen, für die in dem hier maßgebenden Zeitraum (Quartale III und IV/2010) von vornherein keine RLV gebildet worden sind. Es ist auch nicht zu beanstanden, dass der BewA von der Einbeziehung der Pathologen in die RLV abgesehen hat.
 
SG Düsseldorf                   - S 33 KA 416/11 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 33/15 R -