Bundessozialgericht

Kassel, den 8. März 2016

Terminbericht Nr. 8/16
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Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 8. März 2016.

 
 

1)     Der Senat hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse das erstinstanzliche Urteil wieder hergestellt. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 652,32 Euro. Ihr Erstattungsanspruch als gesetzeswidrig drittangegangener Reha-Träger beschränkt sich auf den Anspruch als unzuständiger Träger. Dessen Umfang richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger ‑ hier die Beklagte ‑ geltenden Rechtsvorschriften (§ 105 Abs 2 SGB X). Die Beklagte war hiernach nicht verpflichtet, dem Versicherten während der Reha-Maßnahme Krankengeld zu zahlen und für ihn Sozialversicherungsbeiträge zu entrichten.
 
SG Hannover                     - S 76 KR 755/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 1/4 KR 437/12 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 27/15 R -
 
 
2)     Der Senat hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine Operation zur Brustvergrößerung beidseits. Die Operation dient nicht dem Ausgleich fehlender Stillfähigkeit als Funktionsdefizit der fehlenden Brustanlage, sondern lediglich dazu, das Erscheinungsbild zu ändern. Anspruch besteht hierauf nur bei Entstellung, an der die Klägerin nicht leidet. Ihr Fall ist mit einer Brustrekonstruktion nach Brustentfernung wegen Krebs nicht vergleichbar.
 
SG Halle                            - S 35 KR 71/13 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 35/15 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Revision des Klägers zurückgewiesen. Zu Recht haben die Vorinstanzen entschieden, dass er als nicht versicherter Sozialhilfeempfänger keinen Anspruch darauf hat, die Beklagte als neue Krankenkasse zu wählen, damit sie seine Krankenbehandlung übernimmt. Das Gesetz sieht für nicht versicherte Sozialhilfeempfänger kein Recht vor, die einmal gewählte funktionsfähige Krankenkasse zu wechseln, solange diese weder geschlossen noch von einem Insolvenzeröffnungsantrag betroffen ist. Der Gesetzgeber hat das Recht der Sozialhilfeempfänger, einmal eine Krankenkasse zur Übernahme der Krankenbehandlung zu wählen, planvoll abschließend geregelt, ohne gegen den allgemeinen Gleichheitssatz zu verstoßen. Eine analoge Anwendung der Regelungen über Wechselrechte für Versicherte ist mangels Regelungslücke ausgeschlossen. 
 
SG Freiburg                       - S 5 KR 2162/13 -
LSG Baden-Württemberg   - L 4 KR 3468/13 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 26/15 R -
 
 
4)     Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Der Kläger hat kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf Erstattung von 2200 Euro für von ihm selbst beschaffte 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie. Der Kläger stellte nämlich nach dem 25.2.2013 einen bewilligungsfähigen bestimmten Antrag auf künftig zu leistende Psychotherapie, der weder unmittelbar auf eine Geldleistung noch auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet war. Der Kläger durfte die Leistung, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Da die Beklagte über den Antrag nicht binnen drei Wochen entschied, ohne hierfür Gründe mitzuteilen, galt die Leistung als genehmigt. Sie war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung. Sie hatte sich bei der Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei ärztlicher Feststellung der Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagte nahm die Genehmigung nicht zurück, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar wäre, indem sie den Antrag verspätet ablehnte. Durch die Selbstbeschaffung entstanden dem Kläger 2200 Euro Kosten.
 
SG für das Saarland           - S 23 KR 563/14 -
LSG für das Saarland         - L 2 KR 180/14 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 25/15 R -
 
 
5)     Die Revision des Klägers hat im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG Erfolg gehabt. Der Senat kann darüber, ob die beklagte Krankenkasse rechtmäßig das Ruhen der Leistungsansprüche feststellte, nicht abschließend entscheiden. Es steht der Anordnung des Ruhens der Leistungsansprüche und ihrer Fortdauer entgegen, dass Hilfebedürftigkeit des betroffenen Versicherten eintritt. Das LSG hat keine Feststellungen zum geltend gemachten Eintritt von Hilfebedürftigkeit des Klägers getroffen. Es wird die gebotenen Feststellungen nunmehr nachzuholen haben.
 
SG Osnabrück                   - S 13 KR 141/14 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 247/14 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 31/15 R -
 
 
6)     Der Senat hat die Revision der Kläger als BGB-Erben der während des Revisionsverfahrens verstorbenen Versicherten zurückgewiesen. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht die Berufung der Versicherten gegen den klageabweisenden Gerichtsbescheid des SG zurückgewiesen. Die Kläger sind nicht klagebefugt für die Klage, ihnen das Persönliche Budget der Versicherten für die Zeit vom 1.1.2008 bis 31.12.2012 zu gewähren und hilfsweise hierüber erneut zu entscheiden. Ihre Klage ist auf einen nicht vererbbaren Anspruch gerichtet, nämlich auf eine Geldleistung, die nicht fällig ist. Für die hilfsweise erhobenen Fortsetzungsfeststellungsklagen fehlt ein berechtigtes Feststellungsinteresse.
 
SG Speyer                         - S 13 KR 472/13 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 5 KR 297/13 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 19/15 R -