Anfang der DokumentlisteZur DokumentlisteEnde der Dokumentliste

Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 15.6.2016 - B 6 KA 27/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.6.2016 - B 6 KA 22/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 15.6.2016 - B 6 KA 18/15 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -
Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel
Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474
e-mail: pressestelle@bsg.bund.de
Internet: http://www.bundessozialgericht.de


Kassel, den 16. Juni 2016

Terminbericht Nr. 22/16
(zur Terminvorschau Nr. 22/16)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 15. Juni 2016.

 

 

1)     Die Revision der Beklagten hat allein hinsichtlich der Höhe des Zinsanspruchs Erfolg. Da der geltend gemachte Zahlungsanspruch der KÄV aus der Gesamtvergütung kein Anspruch aus einem Rechtsgeschäft iS des § 288 Abs 2 BGB ist, beträgt die Höhe des Zinsanspruchs 5 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.
 
Im Übrigen ist das Urteil des LSG nicht zu beanstanden. Der klagenden KÄV steht ein Zahlungsanspruch auf die Teile der Gesamtvergütung zu, die von der Rechtsvorgängerin der Beklagten für die noch streitbefangenen sieben Verträge einbehalten wurden. Diese Verträge erfüllen nicht die an Verträge zur integrierten Versorgung (iV-Verträge) zu stellenden Anforderungen. Das beruht indessen nicht – wie das LSG angenommen hat – schon im formalen Sinne darauf, dass es an der Zustimmung zum Beitritt eines Dritten gefehlt hätte. Die angeführten Verträge beinhalten aber keine integrierte Versorgung, da sie keine sektorenübergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung vorsehen, die deutlich über die Regelversorgung hinausgeht. Die Beklagte kann sich demgegenüber nicht darauf berufen, sie habe die gesamten einbehaltenen Mittel für andere iV-Verträge verwendet, die sie ursprünglich mit einer niedrigeren Quote angegeben hat. Die Zahlungsforderung der Klägerin ist auch nicht verjährt. Die vierjährige Verjährungsfrist beginnt entsprechend § 140d Abs 1 Satz 8 SGB V aF nach drei Jahren bzw nicht vor dem 31.3.2009 als Termin für die Fälligkeit der Rückzahlung solcher Beträge, die nicht für iV-Verträge verwendet worden sind.
 
SG Hamburg                              - S 3 KA 173/08 -
LSG Hamburg                            - L 5 KA 1/14 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 22/15 R -
 
 
2)     Die Beteiligten haben das Verfahren durch einen Vergleich erledigt.
 
SG Hamburg                              - S 27 KA 112/10 -
LSG Hamburg                            - L 5 KA 60/13 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 23/15 R -
 
 
3)     Auf die Revision der Beklagten hat der Senat das Urteil des LSG aufgehoben und die Berufung der Kläger gegen das klageabweisende Urteil des SG zurückgewiesen.
 
Der Senat folgt dem LSG nicht, soweit dieses angenommen hat, Lungenärzte dürften weder dem System der Regelleistungsvolumina (RLV) noch vergleichbaren Honorarverteilungsregelungen unterworfen werden. Das LSG stützt seine Auffassung auf die unzutreffende Annahme, dass Lungenärzte allein deshalb nicht diesen Regelungen unterworfen werden dürfen, weil der Bewertungsausschuss sie in seinem Beschluss zu den RLV nicht explizit als Arztgruppe genannt hat, für die RLV gelten. Der Umstand, dass der Bewertungsausschuss die den Lungenärzten vergleichbare Gruppe der fachärztlichen Internisten mit dem Schwerpunkt Pneumologie den RLV unterworfen hat, zeigt, dass die Nichtnennung der Lungenärzte allein darauf zurückzuführen ist, dass diese Arztbezeichnung seit 1988 nicht mehr erworben werden kann. Arztgruppen mit "ausgelaufener" Gebietsbezeichnung sind grundsätzlich der entsprechenden Arztgruppe nach dem heute geltenden Weiterbildungsrechts zuzuordnen.
 
Der zugrundeliegende Honorarverteilungsvertrag erweist sich auch im Übrigen, soweit dieser im Streit steht, als rechtmäßig. Zwar entsprach er nicht den gesetzlichen Vorgaben, jedoch denen der vom Bewertungsausschuss getroffenen Übergangsregelung, weil er eine Honorarverteilungsregelung fortführte, die der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen zumindest vergleichbar war. Die Honorarverteilung beruhte maßgeblich auf arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen; dass es an der Angabe eines festen Punktwerts fehlte, steht dem – jedenfalls im Rahmen der Übergangsregelung – nicht entgegen. Ausreichend ist, dass dem Grunde nach ein zumindest annähernd fester Punktwert gewährleistet ist. Zweck der Angabe des Punktwertes ist es, das vertragsärztliche Honorar kalkulierbar zu machen; dabei ist angesichts begrenzter Gesamtvergütungen zu berücksichtigen, dass der Punktwert eine relative Größe darstellt, weil nur im Idealfall sichergestellt ist, dass die vorgegebenen Punktwerte ohne nachfolgende Quotierung zur Auszahlung gelangen. Es genügt daher, wenn die Honorarverteilungsregelung sicherstellt, dass die Vertragsärzte mit in etwa festen Punktwerten kalkulieren können. Die vorliegend maßgeblichen Honorarverteilungsregelungen ermöglichten ‑ nicht zuletzt mit Hilfe einer Fallzahlzuwachsbegrenzung ‑ eine solche ausreichende Kalkulierbarkeit des vertragsärztlichen Honorars.
 
SG München                              - S 38 KA 1157/10 -
Bayerisches LSG                       - L 12 KA 21/11 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 18/15 R -
 
 
4)     Die Revisionen der klagenden KÄVen haben keinen Erfolg. Das SG hat zutreffend entschieden, dass die unmittelbar gegen eine Regelung aus der "Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Durchführung des bundeseinheitlichen Zahlungsausgleichsverfahrens (Fremdkassenzahlungsausgleich) mit den Kassenärztlichen Vereinigungen" (FKZ-RL) gerichteten Feststellungsklagen zwar zulässig, aber nicht begründet sind.
 
Der Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ) ist entsprechend der dazu von der beklagten Kassenärztlichen Bundesvereinigung erlassenen FKZ-RL nicht auf der Grundlage der vollen Preise der Euro-Gebührenordnung, sondern auf der Basis quotierter Preise zu berechnen, wenn die innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) abgerechneten Leistungen (eigene und fremde KÄVen) den vereinbarten Behandlungsbedarf übersteigen. Die Quotierung ist notwendige Folge der Begrenzung der mit befreiender Wirkung von den Krankenkassen an die KÄVen zu zahlenden Gesamtvergütung, weil im Rahmen des FKZ nur die tatsächlich zur Verfügung stehenden Mittel umverteilt werden können. Der Einwand der Klägerinnen, dass § 75 Abs 7a iVm § 87a Abs 3a SGB V eine Ausnahme von dem Grundsatz regele, dass der FKZ keinen Einfluss auf die Höhe der Gesamtvergütung hat, trifft zwar zu. Wie bereits das SG zutreffend dargelegt hat, betrifft diese Ausnahmeregelung aber nur den Fall, dass in verschiedenen KÄV-Bezirken unterschiedliche regionale Euro-Gebührenordnungen gelten. Hingegen kann den Vorschriften nicht entnommen werden, dass der FKZ unabhängig von der Menge der abgerechneten Leistungen unquotiert zu erfolgen hätte.
 
Der Umstand, dass die für 2009 geltende Fassung der FKZ-RL erst im Januar 2010 beschlossen worden ist, führt nicht unter dem Aspekt einer unzulässigen Rückwirkung zu einer Beeinträchtigung von Rechten der Klägerinnen. Diesen stehen im vorliegenden Zusammenhang Grundrechte, aus deren Schutzfunktion das BVerfG seine Dogmatik zur Begrenzung der Rückwirkung von Normen entwickelt hat, nicht zu. Im Übrigen wäre die durch die Fassung 1.05 rückwirkend ersetzte Fassung 1.04 - wenn sie den Inhalt hätte, den die Klägerinnen ihr zuschreiben (Ausschluss der Quotierung im FKZ) - von Anfang an unwirksam gewesen, weil sie gegen die höherrangigen gesetzlichen Vorgaben verstoßen hätte.
 
SG Berlin                                   - S 22 KA 195/10 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 27/15 R -