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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 28.9.2016 - B 6 KA 43/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.9.2016 - B 6 KA 32/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.9.2016 - B 6 KA 40/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.9.2016 - B 6 KA 1/16 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 29. September 2016

Terminbericht Nr. 37/16
(zur Terminvorschau Nr. 37/16)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 28. September 2016.


 

1)     Die Revision des klagenden Arztes ist erfolglos geblieben.
 
Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die beklagte KÄV nicht verpflichtet war, einen Vertragsarztsitz auszuschreiben. Die Zulassung des Klägers hat durch seinen erklärten Verzicht zugunsten einer Angestelltentätigkeit in Vollzeit in einem MVZ insgesamt geendet, auch wenn sich dessen Erklärung nach ihrem Wortlaut nur auf seine Zulassung als Frauenarzt bezog. Ein für zwei Fachgebiete zugelassener Arzt kann seinen Zulassungsverzicht nicht so gestalten, dass er seinen Vertragsarztsitz doppelt verwertet, weil auch ein solcher Arzt ungeachtet seiner Doppelzulassung insgesamt nur einen Versorgungsauftrag hat. Erfasst der Verzicht - wie hier - den vollen Versorgungsauftrag, weil dies Voraussetzung für die Genehmigung seiner Anstellung im MVZ im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags war, ist kein Vertragsarztsitz für das Fachgebiet "Anästhesie" mehr verblieben, der ausgeschrieben werden könnte.
 
SG Kiel                                      - S 14 KA 304/10 -
Schleswig-Holsteinisches LSG   - L 4 KA 36/13 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 32/15 R -
 
 
2)     Auch hier ist die Revision des klagenden Arztes erfolglos geblieben. Der beklagte Berufungsausschuss hat aus den unter 1) angeführten Gründen zutreffend festgestellt, dass die Zulassung des Klägers mit dem von ihm erklärten Verzicht insgesamt - sowohl in Bezug auf seine Zulassung als Frauenarzt als auch als Anästhesist - geendet hat.
 
SG Kiel                                      - S 14 KA 271/11 -
Schleswig-Holsteinisches LSG   - L 4 KA 37/13 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 1/16 R -
 
 
3)     Die Revision der klagenden MVZ-Gesellschaft ist ohne Erfolg geblieben. Sie hatte keinen Anspruch auf unbeschränkte Nachbesetzung der chirurgischen Arztstelle mit einem Orthopäden und Unfallchirurgen, da die Ärzte unterschiedlichen bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppen - Chirurgie und Orthopädie - angehörten. Nicht entscheidend ist in diesem Zusammenhang das konkrete Tätigkeitsspektrum des Chirurgen, insbesondere der Umfang seiner unfallchirurgischen Tätigkeit. Zulassungsbeschränkungen knüpfen an Arztgruppen und Fachgebiete im Sinne des Weiterbildungs- und Bedarfsplanungsrechts an und nicht an individuelle ärztliche Behandlungsausrichtungen. § 16 Satz 1 BedarfsplRL verhilft der Revision ebenfalls nicht zum Erfolg, auch wenn die Vorschrift sinngemäß im Verfahren der Nachbesetzung von Stellen angestellter Ärzte in einem MVZ anzuwenden ist. Die Norm trägt allein Änderungen im Weiterbildungsrecht Rechnung und knüpft an veränderte Bezeichnungen an. Die Arztstelle eines Arztes für "Chirurgie mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie (Weiterbildungsrecht bis 2003)" kann daher aufgrund weiterbildungsrechtlicher Anpassungen durch einen Arzt für "Orthopädie und Unfallchirurgie (aktuelles Weiterbildungsrecht)" nachbesetzt werden. Über die Schwerpunktbezeichnung verfügte der bei der Klägerin angestellte Chirurg aber nicht.
 
SG Berlin                                   - S 79 KA 258/13 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 40/15 R -
 
 
4)     Die Revision des Beklagten hatte im Sinne der Zurückverweisung an das LSG Erfolg.
 
Anders als das LSG geht der Senat davon aus, dass mit § 106 Abs 2 Satz 4 iVm § 84 Abs 1 Satz 2 Nr 2, Abs 3 SGB V in der hier maßgebenden Fassung des Jahres 2005 (aF) eine ausreichende gesetzliche Ermächtigungsgrundlage für die Vereinbarung eines sog Zielfeldregresses existiert. § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V aF ermächtigt die Partner der Gesamtverträge, über die gesetzlich ausdrücklich geregelten Prüfungen hinaus andere arztbezogene Prüfungsarten zu vereinbaren. Damit ermöglicht er auch die Vereinbarung von Regressen, die als Prüfungsmaßstab nicht an dem vereinbarten Richtgrößenvolumen nach § 84 Abs 6 SGB V, sondern an den nach § 84 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V vereinbarten Wirtschaftlichkeitszielen und den auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichteten Maßnahmen (Zielvereinbarungen) anknüpfen.
 
Das LSG hat - weil es bereits die erforderliche Ermächtigungsgrundlage als nicht gegeben angesehen hat - nicht mehr geprüft, ob der Zielfeldregress in seiner konkreten Ausgestaltung den gesetzlichen Vorgaben entspricht. Im Grundsatz ist die Vereinbarung fester Ordnungswerte bezogen auf die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis (defined daily dose - DDD) als Grundlage für die Festsetzung von Regressen nicht zu beanstanden. Allerdings ist die Überschreitung der von den Vertragspartnern festgesetzten Werte nur dann geeignet, den Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit zu begründen, wenn sie von einem Arzt, der seiner Verpflichtung zur Verordnung möglichst günstiger Arzneimittel nachkommt, im Regelfall eingehalten werden können. Dazu gehört ein gewisser Entscheidungsspielraum des Arztes, der die Möglichkeit haben muss, zB auf Schwierigkeiten von Patienten im Umgang mit einer Darreichungsform oder bei der Umstellung von überwiesenen Patienten auf ein anderes Medikament zu reagieren. Deshalb wäre es nicht zulässig, die Werte so zu bemessen, dass sie nur bei Verordnung des preiswertesten Arzneimittels in jedem Einzelfall erreicht werden könnten. Der Senat kann nicht abschließend beurteilen, ob die Bemessung der Zielfelder diesen Kriterien entspricht, weil das LSG dazu - von seinem Rechtsstandpunkt aus zu Recht - nicht die erforderlichen Feststellungen getroffen hat.
 
Wenn die Zielfelder allerdings so festgesetzt worden sind, dass aus deren Überschreitung für den Regelfall auf eine unwirtschaftliche Verordnungsweise geschlossen werden kann, ist es nach Auffassung des Senats nicht zu beanstanden, dass der Vertragsarzt die Beweislast für das Vorliegen der medizinischen Gründe, die der Verordnung eines preisgünstigeren Arzneimittels mit gleichem oder ähnlichem Wirkstoff entgegengestanden haben, zu tragen hat.
 
Bei seiner Entscheidung wird das LSG auch zu beurteilen haben, ob der auf Verordnungen aus dem 2. Halbjahr 2005 bezogene Regress mit der Vorgabe aus § 19 Abs 1 Satz 2 der Prüfvereinbarung zu vereinbaren ist, nach der die Feststellung der Ansprüche dem Grunde und der Höhe nach "in der Regel im Wege der Jahresprüfung" zu erfolgen hat, "es sei denn, für einzelne Verordnungsziele werden im Rahmen der Arznei- und Heilmittelvereinbarung andere Geltungszeiträume festgelegt."
 
SG Hamburg                              - S 27 KA 42/11 -
LSG Hamburg                            - L 5 KA 52/14 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 43/15 R -
 
 
5)     Die Revision des Beklagten hatte aus den unter 4) genannten Gründen ebenfalls im Sinne der Zurückweisung an das LSG Erfolg.
 
SG Hamburg                              - S 3 KA 159/11 -
LSG Hamburg                            - L 5 KA 1/15 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 44/15 R -
 
 
6)     Die Beteiligten haben die sich auf eine Reduzierung der Regressforderung geeinigt und den Rechtsstreit vergleichsweise erledigt.
 
SG Hamburg                              - S 27 KA 55/11 -
LSG Hamburg                            - L 5 KA 45/14 -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 45/15 R -
 
 
7)     Die Revision der Klägerin hatte keinen Erfolg.
 
Das LSG hat zu Recht entschieden, dass das Arzneimittel Otovowen unter den Verordnungsausschluss in Nr 38 der Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie fällt. Der Ausschluss ist sowohl nach der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des § 92 Abs 1 SGB V als auch nach der durch das AMNOG neu formulierten, ab dem 1.1.2012 geltenden Fassung rechtmäßig. Auch soweit der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) nunmehr die Unzweckmäßigkeit eines Arzneimittels nachzuweisen hat, kann dies nur anhand der verfügbaren Studien und Publikationen erfolgen. Insofern ist auf die Maßstäbe der evidenzbasierten Medizin abzustellen. Der beklagte GBA ist unter Auswertung der verfügbaren Materialien fehlerfrei zu der Einschätzung gelangt, dass der Einsatz von Otovowen als Otologikum unzweckmäßig ist. Der Wortlaut der Regelung sowie systematische Gesichtspunkte schließen es aus, unter "Otologika" nur Arzneimittel zu verstehen, die lokal appliziert werden. Der Senat hat schließlich auch keine Bedenken, dass der Beschluss des GBA ordnungsgemäß zustandegekommen und begründet worden ist.
 
LSG Berlin-Brandenburg             - L 7 KA 33/12 KL WA -
Bundessozialgericht                   - B 6 KA 25/15 R -