Kassel, den 21. September 2017

Terminvorschau Nr. 44/17

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 26. September 2017 im Elisabeth-Selbert-Saal aufgrund mündlicher Verhandlung über fünf Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

1)     10.00 Uhr  - B 1 KR 8/17 R -       B. H.  ./.  IKK classic
 
Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin beantragte befundgestützt, sie wegen ihres Lipödems mit Liposuktionen an beiden Beinen in zwei stationären Operationen zu versorgen. Die Beklagte teilte der Klägerin innerhalb von zehn Tagen mit, sie hole eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, und forderte nach weiteren gut drei Wochen zusätzliche Befunde an. Rund zehn Wochen nach Antragseingang lehnte sie es auf der Grundlage von MDK-Stellungnahmen ab, die beantragte Leistung zu bewilligen. Das SG hat die Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einer "zweischrittigen stationären Liposuktion" zu versorgen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Klägerin habe aus der fingierten Genehmigung ihres Antrags einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Liposuktionen.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art 20 Abs 1 bis 3, Art 28 Abs 1 und Art 114 Abs 2 S 1 GG, § 1 Abs 1 und § 31 SGB I sowie § 1, § 2 Abs 1 S 1 und Abs 2 S 1, § 12 und § 13 Abs 3a SGB V.
 
SG Speyer                                 - S 13 KR 245/15 -
LSG Rheinland-Pfalz                  - L 5 KR 217/16 -
 
 
2)     10.40 Uhr  - B 1 KR 6/17 R -       G. T.  ./.  BARMER
 
Der bei der beklagten KK versicherte, an einer ausgeprägten Stammvenenerkrankung der Beine leidende Kläger, beantragte befundgestützt, ihn mit einer radiofrequenzinduzierten Thermotherapie zu versorgen. Die Beklagte teilte dem Kläger mit, sie hole eine Stellungnahme des MDK ein, und lehnte den Antrag gut sieben Wochen nach Antragseingang ab. Der Kläger verschaffte sich die Leistung selbst und zahlte hierfür 1630,10 Euro. Das SG hat die Klage auf Kostenerstattung abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte zur Kostenerstattung verurteilt: Der Kläger habe einen hinreichend bestimmten Antrag gestellt, über den die Beklagte ohne Angabe eines hinreichenden Grundes und einer taggenauen Dauer nicht innerhalb der gesetzlichen Drei-Wochen-Frist entschieden habe. Der Kläger habe die beantragte Leistung aufgrund der Empfehlung durch seinen Arzt für erforderlich halten dürfen und sich diese zeitnah nach Eintritt der Genehmigungsfiktion selbst beschafft.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 2 Abs 1, § 12 Abs 1, § 13 Abs 3a S 6 und 7 und § 135 Abs 1 SGB V.
 
SG Speyer                                 - S 13 KR 426/15 -
LSG Rheinland-Pfalz                  - L 5 KR 277/16 -
 
 
3)     11.20 Uhr  - B 1 KR 31/16 R -     Hessischer Rundfunk  ./.  Deutsche Rentenversicherung Bund
                                                 21 Beigeladene
 
Der Kläger, eine öffentlich-rechtliche Rundfunkanstalt, stufte eine Vielzahl bei ihm tätiger Personen arbeitsrechtlich als "freie Mitarbeiter" ein. Er meldete sie als Angestellte und entrichtete für sie Gesamtsozialversicherungsbeiträge, bezog ihre Entgelte aber nicht in die Berechnung der Umlage U 2 für Mutterschaftsaufwendungen ein. Die Beklagte gebot dem Kläger aufgrund einer Betriebsprüfung in einem Summenbescheid, 198 881,14 Euro U2-Umlage für die Zeit von 2006 bis Ende 2008 zu zahlen. Sie schätzte hierfür nach den gemeldeten Gesamtbeträgen die rentenversicherungspflichtigen Arbeitsentgelte für die "freien Mitarbeiter" ohne Einmalzahlungen und forderte den Kläger auf, ab 2009 rückwirkend selbst eine Korrekturberechnung vorzunehmen. Das SG hat die Entscheidung aufgehoben und festgestellt, der Kläger unterliege hinsichtlich der freien Mitarbeiter nicht der Teilnahme am Umlageverfahren U 2. Das LSG hat die Klage abgewiesen: Wer sozialversicherungsrechtlich beim Kläger Beschäftigter sei, sei auch unter Berücksichtigung der verfassungsrechtlich verbürgten Rundfunkfreiheit im hier maßgeblichen Zusammenhang zugleich arbeitsrechtlich Arbeitnehmer. Da der Kläger Einmalzahlungen nicht ausgewiesen habe, sie aber in die U 2-Umlage nicht einzubeziehen seien, habe die Beklagte sie ohne Nachteil für die Mitarbeiter schätzen dürfen.
 
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 7 Abs 2 AAG und §§ 103, 106 SGG iVm § 128 SGG iVm Art 5 GG.
 
SG Frankfurt/Main                      - S 25 KR 612/10 -
Hessisches LSG                        - L 8 KR 101/14 -
 
 
4)     12.10 Uhr  - B 1 KR 9/17 R -       Asklepios Kliniken Hamburg GmbH  ./.
                                                         AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten KK versicherten H vollstationär vom 1. bis 10.6.2011 zur weiteren Abklärung eines Rundherds im rechten Lungenflügel ua mittels endoskopischer Biopsie. Neben einer Bronchiallavage erfolgte eine Bürstenbiospie aus den rechten Oberlappenostien und dem Segment 6 sowie eine Zangenbiopsie aus der Oberlappencarina. Der Versuch, unter Durchleuchtung aus dem Rundherd mittels Zangenbiopsie Lungengewebe zu entnehmen, scheiterte. Die Klägerin kodierte dies mit OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 1-430.2 (Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Lunge). Sie berechnete dadurch die Fallpauschale DRG E71A und erhielt 3325,85 Euro. Die Beklagte hielt später wegen der fehlgeschlagenen Lungenbiopsie die geringer vergütete DRG E71B für zutreffend. Sie forderte vergeblich 1662,75 Euro zurück und kürzte in dieser Höhe unstreitige Vergütungsbeträge für die Behandlung anderer Versicherter. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 1662,75 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Klägerin habe entsprechend OPS 1-430.2 eine endoskopische Biopsie unter Gewinnung von Zellverbänden an der Lunge vorgenommen. Unerheblich sei, dass es sich bei den Zellverbänden nicht um Lungengewebe gehandelt habe.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 KHEntgG, § 17b Abs 1 S 10 KHG und § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG, OPS 1 430.2 und DRG E71A der Anlage zur Fallpauschalenvereinbarung 2011 iVm dem Landesvertrag nach § 112 SGB V.
 
SG Hamburg                              - S 37 KR 901/12 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 13/15 -
 
 
5)     12.40 Uhr  - B 1 KR 3/17 R -       R.V.  ./.  Kaufmännische Krankenkasse - KKH
 
Der bei der beklagten KK versicherte, an einem Colonkarzinom leidende Kläger beantragte befundgestützt eine Immuntherapie mit dendritischen Zellen (21.5.2014). Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Begutachtung, ohne den Kläger hierüber zu unterrichten, und lehnte den Antrag mehr als drei Wochen nach Antragseingang ab. Das SG hat die Klage auf Gewährung der Therapie abgewiesen. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Die Immuntherapie unterfalle nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Leistung gelte auch nicht als genehmigt. Die Beklagte habe den Antrag des Klägers rechtzeitig abgelehnt. Es gelte die Fünf-Wochen-Frist, da die Beklagte eine gutachtliche Stellungnahme des MDK eingeholt habe. Dass die Beklagte den Kläger hierüber nicht unterrichtet habe, führe - anders als das BSG meine (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 33) - nicht dazu, dass die Drei-Wochen-Frist gelte.
 
Der Kläger rügt mit seiner - vom LSG wegen Divergenz zugelassenen - Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a S 6 SGB V. Die Beklagte meint, die Revisionsbegründung genüge mangels hinreichender Angaben zum festgestellten Sachverhalt nicht den Anforderungen an eine Sachrüge.
 
SG Ulm                                     - S 13 KR 2857/14 -
LSG Baden-Württemberg           - L 11 KR 2090/16 -