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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 42/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 32/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 31/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 34/16 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 22. November 2017

Terminvorschau Nr. 54/17


Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 29. November 2017 im Elisabeth-Selbert-Saal in drei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte und in drei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts mündlich zu verhandeln.

 

 

1)     9.30 Uhr  - B 6 KA 33/16 R -       Gemeinschaftspraxis Dr. K. ua  ./.  KÄV Saarland
 
Im Streit steht die Rechtmäßigkeit der nachgehenden Richtigstellung eines Honorarbescheids wegen zu umfangreich erbrachter belegärztlicher Leistungen.
 
Dr. K. erhielt im Jahr 2001 eine vertragsärztliche Sonderzulassung im Fachgebiet HNO zur Fort­führung der HNO-Belegabteilung eines Krankenhauses, die damals mit fünf Betten in den Krankenhausplan aufgenommen war. Dem lag ein von Dr. K. mit dem Krankenhausträger abgeschlossener Belegarztvertrag zugrunde, der vorsah, dass die im Krankenhausplan ausgewiesenen Planbetten, bei Bedarf aber auch anderweitig nicht belegte Betten, genutzt werden könnten. Die beklagte KÄV erteilte Dr. K. die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung belegärztlicher Leistungen in der HNO-Abteilung des Krankenhauses. In dem Bescheid ist ausgeführt, dass für die genehmigte belegärztliche Tätigkeit die derzeit im Krankenhausplan ausgewiesenen fünf HNO-Belegbetten zur Verfügung stünden.
 
Im Juli 2009 stellte die Beklagte den Honorarbescheid der klagenden Gemeinschaftspraxis, der Dr. K. nunmehr angehörte, für das Quartal IV/2006 nachträglich richtig. Die Klägerin habe Honorar ohne Rechtsgrund erhalten, soweit es für stationäre Behandlungen von Patienten gezahlt wurde, mit denen die Belegung von fünf Betten überschritten worden sei; es seien vielfach über 10 und an einem Tag sogar 21 Betten belegt worden. Die Zahl belegter Betten könne weder vom Krankenhaus noch vom Belegarzt einseitig erhöht werden. Die Beklagte forderte 22 005 Euro Honorar zurück, die sie nach dem Verhältnis der höchstmöglichen genehmigten Belegtage (460) zu den tatsächlich festgestellten Belegtagen (949) am bislang gezahlten belegärztlichen Honorar ermittelte.
 
Die Klägerin machte mit ihren Rechtsbehelfen geltend, die Begrenzung des Umfangs belegärztlicher Tätigkeit auf die im Krankenhausplan ausgewiesene Bettenzahl stehe im Widerspruch zum Ziel des Gesetzgebers, die belegärztliche Tätigkeit zu fördern. Maßgeblich sei die Bestimmung im Belegarztvertrag, die entsprechend einer Regelung zum "interdisziplinären Bettenausgleich" im Krankenhausgesetz des Saarlands die Nutzung freier Betten anderer Fachabtei­lungen gestatte. Der nachträg­lichen Honorarberichtigung stehe aber auch Vertrauensschutz entgegen, da die Beklagte bei der Belegarztanerkennung auf die Beschränkung des Tätigkeitsumfangs nicht hingewiesen und die Abrechnung belegärztlicher Leistungen für mehr als fünf Betten zunächst nicht beanstandet habe.
 
Widerspruch, Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Belegarztanerkennung habe unmissverständlich nur fünf Belegbetten umfasst; darüber hinaus sei Dr. K. nicht zur Erbringung belegärztlicher Leistungen berechtigt gewesen. Auf die Regelung des Krankenhausgesetzes zum Bettenausgleich komme es nicht an; maßgeblich sei allein die bestandskräftig gewordene Belegarztanerkennung. Die Richtigstellung müsse im Hinblick auf die klar begrenzte Belegarztanerkennung auch nicht aufgrund Vertrauensschutzes unterbleiben.
 
Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Anliegen mit der bisherigen Argumentation weiter und rügt zudem insbesondere eine Verletzung ihres Rechts auf Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG).
 
SG für das Saarland                   - S 2 KA 90/11 -
LSG für das Saarland                 - L 3 KA 41/12 -
 
 
2)     10.30 Uhr  - B 6 KA 41/16 R -     Dr. K. K.  ./.  KÄV Hamburg
                                                         7 Beigeladene
 
Der Kläger wendet sich dagegen, dass die beklagte KÄV als ambulante Operationen erbrachte Leistungen der Urethro(-zysto)skopie des Mannes nach Nr 26310 und der Urethro(-zysto)skopie der Frau nach Nr 26311 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) innerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) vergütet hat. Er macht gegenüber der Beklagten eine unbudgetierte Vergütung geltend. Der Widerspruch des Klägers gegen Honorarbescheide für Quartale in den Jahren 2009 und 2010 blieb ebenso erfolglos wie Klage und Berufung. Mit § 115b Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V, der bestimme, dass in den AOP-Verträgen einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte zu vereinbaren seien, werde den Gesamtvertragspartnern zwar die Möglichkeit gegeben, vertragsärztliche Leistungen unbudgetiert zu vergüten. Ein subjektives Recht des Vertragsarztes auf honorarmäßige Förderung des ambulanten Operierens begründe die Regelung aber nicht.
 
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, dass der Gesetzgeber mit der Einführung des § 115b SGB V ein weiteres Vergütungssystem in das SGB V eingeführt habe. Zwar schließe § 115b Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V eine Budgetierung von Leistungen nach dem AOP-Vertrag nicht generell aus. Aus der Vorschrift folge aber, dass die von Ärzten erbrachten AOP-Leistungen keiner Mengensteuerung unterlägen, soweit auch auf Krankenhausseite keine Budgetierung erfolge. Es bestehe insoweit eine Reflexwirkung zwischen den Honorarauszahlungsansprüchen des Krankenhauses und denen des Vertragsarztes im Bereich der Vergütung von AOP-Leistungen.
 
SG Hamburg                               - S 27 KA 75/12 -
LSG Hamburg                             - L 5 KA 14/15 -
 
 
3)     11.30 Uhr  - B 6 KA 32/16 R -     Dr. W. D.  ./.  KÄV Bayerns
                                                         6 Beigeladene
 
Der Kläger wendet sich gegen die Rücknahme einer Genehmigung zur Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt.
 
Der Kläger nimmt als Arzt für innere Medizin an der hausärztlichen Versorgung teil. Er verfügt über die Anerkennung als Diabetologe sowie über Zusatzqualifikationen für Diabetologie und Echokardiographie nach der Weiterbildungsordnung der Bayerischen Landesärztekammer. Die beklagte KÄV erteilte dem Kläger im Dezember 2008 die Genehmigung zur Teilnahme am DMP Diabetes mellitus Typ 2 als koordinierender Arzt sowie als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt (Schwerpunktpraxis) und später weitere Genehmigungen zur Teilnahme an Diabetesvereinbarungen, die die Beklagte mit (Verbänden der) Krankenkassen abgeschlossen hatte. Mit Bescheid vom 19.9.2011 nahm die Beklagte gegenüber dem Kläger die Genehmigung zur Teilnahme am DMP-Vertrag als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt (§ 4 Abs 2 iVm Anl 2 DMP Vertrag - Schwerpunktpraxis) sowie die Genehmigungen zur Teilnahme an den Diabetesvereinbarungen - soweit sie sich auf die Betreuung von Patienten mit Diabetes Typ 2 beziehen - mit der Begründung zurück, dass der Kläger die in einem neuen DMP-Vertrag von den Gesamtvertragspartnern vereinbarte Mindestzahl von durchschnittlich 250 GKV-Patienten pro Quartal nicht erreiche.
 
Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers blieben ohne Erfolg. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, dass die Gesamtvertragspartner bei der vertraglichen Umsetzung der DMP einen weiten Gestaltungsspielraum hätten. Die vereinbarte Mindestpatientenzahl verletze den Kläger nicht in seinen Rechten aus Art 12 Abs 1 GG. In seinen Möglichkeiten zur Abrechnung von Leistungen nach Maßgabe des EBM-Ä werde der Kläger nicht eingeschränkt, sondern lediglich in der Abrechnung von Vergütungspauschalen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und zusätzlich zur Vergütung nach dem EBM-Ä gezahlt würden. Mit dem Erfordernis der Behandlung von 250 Diabetes-Patienten im Quartal verfolgten die Vertragspartner einen legitimen Zweck. Durch eine über den Leistungskatalog des EBM-Ä hinausgehende optimierte Koordination von Diagnostik und Therapie sollten der Gesundheitszustand, die Lebensqualität und Folgeerkrankungen der Patienten positiv beeinflusst werden.
 
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, dass er durch die Rücknahme der Genehmigungen faktisch von der Betreuung von Diabetes-Patienten ausgeschlossen werde. Mehr als 75 % der gesetzlich versicherten Diabetiker würden im Bezirk der Beklagten am DMP teilnehmen. Die streitgegenständliche Mindestmengenregelung greife damit in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte berufliche Betätigungsfreiheit ein. Ein solcher Eingriff bedürfe einer - hier jedoch fehlenden - gesetzlichen Grundlage. Die für DMP maßgebende gesetzliche Grundlage in § 137f SGB V sehe - anders als § 137 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V für die Erbringung bestimmter Leistungen im Krankenhaus - Mindestmengen als Mittel der Qualitätssicherung nicht vor. Die Festlegung auf die Behandlung von durchschnittlich mindestens 250 GKV-Versicherten mit Diabetes mellitus sei außerdem sachwidrig. Bei der Behandlung von Diabetikern stehe die sprechende Medizin im Vordergrund. Bezogen auf diesen Bereich gebe es keine Evidenz, dass ein Mehr an Patientenversorgung auch tatsächlich zu einer besseren Versorgungsqualität führe.
 
SG München                              - S 38 KA 495/12 -
Bayerisches LSG                       - L 12 KA 59/14 -
 
 
4)     13.00 Uhr  - B 6 KA 42/16 R -     AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen ua  ./.
                                                         Landesschiedsamt für die vertragsärztliche
                                                         Versorgung in Hessen
                                                         beigeladen: KÄV Hessen
 
Gegenstand des Verfahrens ist die Entscheidung des beklagten Schiedsamtes, den regionalen Punktwert für das Jahr 2013 gegenüber dem Orientierungswert um 1,1% zu erhöhen. Das LSG hat den Schiedsspruch auf die Klagen der Krankenkassen insoweit aufgehoben und den Beklagten zur erneuten Entscheidung verurteilt. Der Beklagte habe zum einen seine Entscheidung nicht auf geeignete Anknüpfungstatsachen gestützt. So sei nicht erkennbar, wie der Anstieg des Verbraucherpreisindexes in Hessen um 1,9% von 2010 zu 2011 sich zur bundesdurchschnittlichen Steigerung verhalte. Zum anderen sei nicht genügend erkennbar, wie aus den zugrunde gelegten Daten das Schätzungsergebnis gefolgert worden sei. Die zu den Arbeits- und Personalkosten herangezogenen Daten seien aus dem Jahr 2008 oder älter und ließen keine Rückschlüsse auf die maßgebliche Entwicklung von 2012 bis 2013 in Hessen zu. Die Verringerung der Fallzahlen könne grundsätzlich einen Zuschlag begründen, es sei jedoch nicht erkennbar, in welchem Umfang dieses Kriterium in die Entscheidung eingeflossen sei. 
 
Mit ihren Revisionen machen die beigeladene KÄV und das Schiedsamt geltend, das LSG habe die Anforderungen an die Begründung des Schiedsspruchs überspannt. Die angefochtene Entscheidung entspreche in ihrem Gesamtergebnis dem Kompromisscharakter des Schiedsspruchs.
 
Hessisches LSG                        - L 4 KA 35/15 KL -
 
 
5)     14.00 Uhr  - B 6 KA 31/16 R -     MVZ H. GmbH  ./.
                                                         Berufungsausschuss für Ärzte im Regierungsbezirk Karlsruhe
                                                 7 Beigeladene
 
Die Beteiligten streiten über die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ), in dem vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Leistungen erbracht werden sollen. Gesellschafter der klagenden GmbH sind ein Facharzt für Allgemeinmedizin und sein an der Hilfsmittelversorgung teilnehmender Bruder, der auch alleiniger Geschäftsführer der Gesellschaft ist. Im September 2011 stellten sie einen Antrag auf Zulassung eines MVZ, in dem neben dem Facharzt für Allgemeinmedizin die Mutter der Brüder als Zahnärztin tätig sein sollte. Nach einer negativen Entscheidung des Zulassungsausschusses vom November 2011 lehnte auch der beklagte Berufungsausschuss die Zulassung im Juni 2012 ab, weil seit dem 1.1.2012 Hilfsmittelerbringer nicht mehr gründungsberechtigt seien. Das SG hat den Bescheid des Beklagten aufgehoben und das MVZ zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Für die Entscheidung über das Zulassungsbegehren sei die Rechtslage bei Schluss der mündlichen Verhandlung des Senats maßgeblich. Zu diesem Zeitpunkt lägen die Gründungsvoraussetzungen für das MVZ nicht mehr vor. Nur für bereits zugelassene MVZ sei eine Übergangsvorschrift geschaffen worden.
 
Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, auf die aktuelle Rechtslage sei dann nicht abzustellen, wenn ein früherer Rechtszustand für eine Berufszulassung günstiger sei. Das BSG habe auch denjenigen als schutzwürdig angesehen, der bei Gesetzesänderungen noch rechtzeitig seine Zulassung beantragt und alle materiellen Zulassungsvoraussetzungen erfüllt habe.
 
SG Karlsruhe                             - S 4 KA 3561/12 -
LSG Baden-Württemberg           - L 5 KA 4567/14 -
 
 
6)     15.00 Uhr  - B 6 KA 34/16 R -     M. GmbH  ./.  Gemeinsamer Bundesausschuss
 
Im Streit steht die Herausnahme eines Abführmittels aus der Übersicht der zu Lasten der GKV verordnungsfähigen Medizinprodukte, die der beklagte Gemeinsame Bundesausschuss sowohl zukunftsgerichtet als auch mit Wirkung für die Vergangenheit verfügt hat.
 
Anfang März 2009 stellte die klagende Herstellerin einen Antrag auf Aufnahme von Laxatan M in die damalige Anlage 12 (später Anlage V) zur Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL), wobei sie als Inhaltsstoffe nur Macrogol, Magnesiumcitrat, Calciumcitrat und Kaliumchlorid, nicht aber Inulin angab. Durch Bescheid vom 16.7.2009 gab der Beklagte dem Antrag statt und nahm Laxatan M befristet in die Übersicht auf. Er setzte dies durch eine entsprechende Änderung der AM-RL um. Nach Anhörung des klagenden Herstellers nahm der Beklagte diesen Bescheid mit Wirkung für die Vergangenheit zurück, verfügte, dass Laxatan M aus der Übersicht der verordnungsfähigen Medizinprodukte zu streichen sei und hob die erfolgten Befristungsverlängerungen auf. Der Bescheid vom 16.7.2009 sei rechtswidrig, da nach den von der Klägerin eingereichten Unterlagen ein therapeutischer Nutzen nur für macrogolhaltige Präparate mit Elektrolyten zur Behandlung der Obstipation belegt sei, nicht aber für ein zusätzlich Inulin enthaltendes Medizinprodukt. Die Klägerin könne keinen Vertrauensschutz beanspruchen, da die Rechtswidrigkeit des Bescheids auf ihre vorsätzlich unrichtigen bzw unvollständigen Angaben zurückzuführen sei. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der Beklagte zurück und ordnete die sofortige Vollziehung der Streichung von Laxatan M aus der Übersicht an. Die Streichung wurde zum 12.7.2013 in Anlage V der AM-RL umgesetzt.
 
Das erstinstanzlich zuständige LSG hat den Bescheid des Beklagten über die Herausnahme aus der Übersicht aufgehoben, soweit die Streichung von Laxatan M aus Anlage V der AM-RL mit Wirkung für die Vergangenheit verfügt wurde; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe die medizinische Notwendigkeit iS von § 31 Abs 1 S 2 SGB V, die ausnahmsweise zur Aufnahme eines Medizinprodukts in die AM-RL führe, nicht nachgewiesen. Zum Nachweis bedürfe es auch solcher Studien, die inulinhaltige Präparate zum Gegenstand hätten. Die rückwirkende Streichung von Laxatan M aus Anlage V der AM-RL sei indessen rechtswidrig, da diese Normänderung eine verfassungswidrige echte Rückwirkung darstelle und gegen Grundprinzipien des SGB V verstoße.
 
Gegen das Urteil haben die Klägerin Revision bezogen auf die zukunftsgerichtete Streichung des Medizinprodukts aus der Übersicht und der Beklagte Anschlussrevision bezogen auf die Herausnahme für die Vergangenheit erhoben. Die Klägerin begründet ihre Revision damit, dass Inulin kein Wirkstoff, sondern ein für die Bewertung der medizinischen Notwendigkeit unerheblicher Hilfsstoff sei. Der Beklagte stützt seine Anschlussrevision darauf, dass er mit seiner Verfügung nicht seine abstrakt-generelle Richtlinie mit Wirkung für die Vergangenheit außer Kraft setzen, sondern das dem Verwaltungsverfahrensrecht unterliegende Rechtsverhältnis zur Klägerin durch eine Verfügung habe gestalten wollen.
 
LSG Berlin-Brandenburg             - L 7 KA 100/13 KL -