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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 7.11.2017 - B 1 KR 7/17 R -, Urteil des 1. Senats vom 7.11.2017 - B 1 KR 15/17 R -, Urteil des 1. Senats vom 7.11.2017 - B 1 KR 2/17 R -, Urteil des 1. Senats vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 7. November 2017

Terminbericht Nr. 52/17
(zur Terminvorschau Nr. 52/17)

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 7. November 2017.  

 

1)     Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse (KK) zurückgewiesen. Das SG hat sie zu Recht verurteilt, der Klägerin die beantragte Augmentationsmastopexie als Naturalleistung zu gewähren. Der Anspruch besteht kraft Genehmigungsfiktion. Deren Voraussetzungen sind erfüllt. Insbesondere entschied die Beklagte über den hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen. Sie führte bis dahin auch nicht wirksam eine Fristverlängerung herbei. Die Klägerin durfte die beantragte Leistung für erforderlich halten. Über die Änderung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten durch die Rücknahme der fingierten Genehmigung hat der Senat nicht zu entscheiden. Sie gilt als vor dem SG angefochten (§ 171 SGG).
 
SG Köln                                     - S 34 KR 1026/15 -
Bundessozialgericht                   - B 1 KR 2/17 R -
 
2)     Der Senat hat die Revision der beklagten KK zurückgewiesen. Das LSG hat sie zu Recht verurteilt, der Klägerin die beantragte stationäre Liposuktion als Naturalleistung zu gewähren. Der Anspruch besteht kraft Genehmigungsfiktion. Deren Voraussetzungen sind erfüllt. Insbesondere stellte die Klägerin einen hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag. Die Beklagte entschied hierüber nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen, sondern erst rund drei Monate nach Antragstellung. Die Klägerin durfte die Liposuktion für erforderlich halten.
 
SG Düsseldorf                           - S 27 KR 116/15 -
LSG Nordrhein-Westfalen           - L 1 KR 680/15 -
Bundessozialgericht                   - B 1 KR 7/17 R -
 
3)     Der Senat hat auf die Revision der Klägerin LSG-Urteil aufgehoben und die SG-Entscheidung wiederhergestellt. Der Anspruch der Klägerin gegen die beklagte KK auf Versorgung mit einer Abdominalplastik besteht kraft Genehmigungsfiktion. Deren Voraussetzungen sind erfüllt. Die Beklagte entschied über den hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist. Sie führte auch keine Fristverlängerung herbei. Die Klägerin durfte die Abdominalplastik für erforderlich halten. Der Leistungsanspruch ist auch nicht später erloschen. Die Rücknahme der fingierten Genehmigung ist Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden. Sie änderte die angefochtene Leistungsablehnung ab. Zu Unrecht hat das LSG die Klage auch insoweit abgewiesen. Der Senat hat die Rücknahmeentscheidung der Beklagten aufgehoben. Es fehlt bereits an einem rechtswidrig begünstigenden Verwaltungsakt als Grundvoraussetzung der Rücknahme. Maßstab der Rechtmäßigkeitsprüfung sind die - hier erfüllten - Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung (§ 13 Abs 3a SGB V). Die Genehmigung der Abdominalplastik hat sich auch nicht auf andere Weise erledigt.
 
SG Duisburg                              - S 7 KN 307/14 KR -
LSG Nordrhein-Westfalen           - L 16 KR 202/16 -
Bundessozialgericht                   - B 1 KR 24/17 R -
 
4)     Der Senat hat die Revision der beklagten KK zurückgewiesen. Das LSG hat sie zu Recht verurteilt, der Klägerin die beantragte Abdominalplastik als Naturalleistung zu gewähren. Der Anspruch besteht kraft Genehmigungsfiktion. Deren Voraussetzungen sind erfüllt. Die Beklagte entschied über den hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist. Sie führte auch keine Fristverlängerung herbei. Die Klägerin durfte die Abdominalplastik für erforderlich halten. Der Leistungsanspruch ist auch nicht später erloschen. Die Rücknahme der fingierten Genehmigung ist Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden. Sie änderte die angefochtene Leistungsablehnung ab. Zu Recht hat das LSG die Rücknahmeentscheidung der Beklagten aufgehoben. Es fehlt bereits an einem rechtswidrig begünstigenden Verwaltungsakt als Grundvoraussetzung der Rücknahme. Maßstab der Rechtmäßigkeitsprüfung sind die ‑ hier erfüllten ‑ Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung (§ 13 Abs 3a SGB V). Die Genehmigung der Abdominalplastik hat sich auch nicht auf andere Weise erledigt.
 
SG für das Saarland                   - S 23 KR 1194/14 -
LSG für das Saarland                 - L 2 KR 24/15 -
Bundessozialgericht                   - B 1 KR 15/17 R -