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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 16.3.2017 - B 3 KR 24/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 29.6.2017 - B 3 KR 16/16 R -, Urteil des 3. Senats vom 29.6.2017 - B 3 KR 31/15 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 30. Juni 2017

Terminbericht Nr. 26/17
(zur Terminvorschau Nr. 26/17)

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 29. Juni 2017.

 

1)     Der Termin wurde aufgehoben. Der Rechtsstreit hat sich durch ein vor dem Termin abgegebenes Anerkenntnis der Beklagten, das der Kläger angenommen hat, erledigt.
 
SG Trier                                     - S 7 P 29/14 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 P 45/15 -
Bundessozialgericht                    - B 3 P 2/16 R -
 
 
2)     Der Termin wurde aufgehoben. Die Beteiligten haben auf Vorschlag des Senats hin den Rechtsstreit zuvor durch einen geschlossenen Vergleich beendet.
 
SG Mainz                                   - S 7 P 96/11 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 P 35/14 -
Bundessozialgericht                    - B 3 P 1/16 R -
 
 
3)     Die Revision der klagenden AOK (die zugleich als Landesverband fungiert) war im Sinne der Aufhebung des angefochtenen Urteils des LSG und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung erfolgreich.
 
Anders als das LSG angenommen hat, kommt die Festsetzung einer Vertragsstrafe durch die Klägerin gegenüber der beklagten Apothekerin im Wege eines Verwaltungsaktes nicht in Betracht. Insoweit hält der erkennende 3. Senat an seiner schon vorliegenden gefestigten Rechtsprechung zu ähnlichen Konstellationen bei Streitigkeiten über Inhalt und Befugnisse der Krankenkassen aus öffentlich-rechtlichen Verträgen mit nichtärztlichen Leistungserbringern fest. Danach gilt, dass zwar ‑ soweit vorgesehen ‑ die Erteilung einer Zulassung in Ausübung hoheitlicher Befugnisse erfolgt und daher in Form eines Verwaltungsakts ergeht. Demgegenüber entscheiden die Krankenkassen bzw ihre Verbände über Fragen der Abgabe und Abrechnung bestimmter Leistungen im Gleichordnungsverhältnis und nicht durch Verwaltungsakt. Entsprechende Erklärungen der Krankenkassen sind ‑ so die prozessuale Konsequenz ‑ nach ständiger Rechtsprechung daher auch nicht mit einer Anfechtungsklage anzugreifen, sondern grundsätzlich im Wege einer allgemeinen Leistungsklage iS des § 54 Abs 5 SGG zu verfolgen (vgl speziell zum Apothekenbereich zB: BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 1 RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 2 RdNr 13; BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr 5, RdNr 10 ff mwN; BSGE 94, 213 RdNr 8 = SozR 4-5570 § 30 Nr 1 RdNr 7; BSGE 77, 190, 197 = SozR 3-2500 § 129 Nr 1 S 3 f; vgl auch zum Heilmittelbereich: BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 6 RdNr 11 f mwN; Senats-Urteil vom 16.3.2017 - B 3 KR 24/15 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, s insoweit BSG-Terminbericht Nr 8/17 vom 16.3.2017 zu Fall 1).
 
Dass im vorliegend betroffenen Leistungserbringungsbereich bei alledem ‑ wie vom LSG angenommen ‑ überhaupt Parallelen zum bereichsspezifisch detailliert ausgestalteten Vertragsarztrecht (§§ 72 ff SGB V) gezogen werden könnten, ist nicht tragfähig. Das vertragsärztliche Leistungserbringungsrecht ist historisch gewachsen und sieht einzigartig ausgestaltete Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten vor. Dabei haben allein die Kassenärztlichen Vereinigungen (vgl insbesondere § 81 Abs 5 SGB V) spezifische eigene Befugnisse im Verhältnis zu den Vertragsärzten als unmittelbare Leistungserbringer und nicht ‑ wie im vorliegenden Fall ‑ kraft konsensualer vertraglicher Regelung die Krankenkassen bzw ihre Verbände. Zu entscheiden ist darüber hinaus nicht über die nach § 129 Abs 4 S 3 SGB V vorgesehene gravierendste Vertragsstrafe, also den Ausschluss einer Apotheke von der Versorgung in der GKV bis zu zwei Jahren, die mittelbar die Frage der Zulassung betreffen könnte. Die hier streitige Vertragsstrafe berührt jedenfalls allgemein nach ihrer Eingriffsintensität nicht die "Zulassung" selbst und verletzt auch nicht den durch Art 12 GG gewährleisteten Bereich der Berufsfreiheit.
 
Der Senat folgt auch im zu entscheidenden Fall den aufgezeigten Grundsätzen. Daher war die Sache nach § 170 Abs 2 SGG an das Berufungsgericht zurückzuverweisen. Das LSG hat nämlich ausdrücklich keinerlei Feststellungen dazu getroffen, ob den rechtlichen Anforderungen gemäß das Benehmen der Klägerin mit dem Landesapothekerverband hergestellt wurde und ob die konkrete Vertragsstrafe mit dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz/Übermaßverbot in Einklang steht. Solche Feststellungen und damit zusammenhängende rechtliche Würdigungen muss das LSG nachholen.
 
SG Mannheim                             - S 9 KR 3065/13 -
LSG Baden-Württemberg            - L 11 KR 674/15 -
Bundessozialgericht                    - B 3 KR 16/16 R -
 
 
4)     Die Revision der Klägerin hatte keinen Erfolg. Das Urteil des LSG stellt sich zumindest im Ergebnis als richtig dar, sodass die Revision zurückzuweisen war.
 
Den Vorinstanzen und dem BSG ist es solange verwehrt, über die Höhe der Vergütung zu entscheiden, wie der Preis für die Leistungen der Intermittierenden transurethralen Einmalkatheterisierung (ITEK-Leistungen) noch nicht durch eine unabhängige Schiedsperson festgelegt worden ist (§ 132a Abs 2 S 6 SGB V aF). Die allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist deshalb allerdings nicht unzulässig. Die Einrede der Schiedsgerichtsbarkeit (§ 1032 Abs 1 ZPO) findet keine Anwendung. Die hier geschlossene Schiedsordnung ist keine Schiedsvereinbarung im Sinne von § 1029 Abs 1 ZPO. Im Bereich der häuslichen Krankenpflege hat die Schiedsperson die Funktion eines Vertragshelfers, der die Leistung für die Vertragspartner im Streitfall bestimmt (§§ 317, 319 BGB, § 69 Abs 1 S 3 SGB V). Die vor einem solchen Schiedsspruch verfrüht erhobene Klage ist im Sozialrechtsstreit ‑ in entsprechender Anwendung allgemein anerkannter zivilprozessrechtlicher Grundsätze ‑ als "zur Zeit unbegründet" abzuweisen.
 
Die Vergütungshöhe war nicht anstelle eines Schiedsspruchs durch ergänzende bzw dynamische Vertragsauslegung (§§ 133, 157 BGB) von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit festzusetzen. Im Fall von Änderungen der HKP-Richtlinien durch den GBA haben die Vertragspartner ausdrücklich vereinbart, neue Verhandlungen aufzunehmen. In der Protokollnotiz zu den Preisvereinbarungen haben sie festgehalten, dass eine Einigung über die Zuordnung der ITEK zu einer Leistungsgruppe im streitigen Zeitraum ausgeblieben ist. Damit lag ein offener Dissens (§ 154 BGB) über den Preis der ITEK vor. Diese Vertragslücke war nicht durch richterliche Vertragsauslegung, sondern zunächst durch den Spruch des Schlichters zu schließen.
 
Die Klägerin hat das Recht, als Einzelleistungserbringerin die Preisbestimmung durch eine Schiedsperson selbst herbeizuführen. Da ein Schiedsspruch auf Verbandsebene nicht zustande gekommen ist, würde es eine erhebliche Verkürzung des Rechtsschutzes bedeuten, wenn die in Vorleistung getretene Klägerin, die rahmenvertraglich verpflichtet ist, die ITEK bei Versicherten (§ 37 SGB V) ordnungsgemäß zu erbringen, im Streitfall ohne Preisfestlegung bliebe. Das gesetzliche Vertragsmodell im Bereich der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege (§ 132a Abs 2 S 1 SGB V aF) beruht schließlich auf Einzelverträgen über die Versorgung, über die Preise und deren Abrechnung zwischen Pflegediensten und Krankenkassen, auch wenn in der Praxis Kollektiverträge mit Gruppen bzw Verbänden von Leistungserbringern dominieren (dazu BSGE 107, 123 = SozR 4-1500 § 132a Nr 5).
 
Ansprüche aufgrund einseitiger Leistungsbestimmungsrechte der Beteiligten oder nach entsprechend anzuwendenden Normen des BGB bzw nach dem GWB scheiden aus. Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen nicht. Schließlich hat der Senat auch keine Bedenken, dass die Beteiligten bzw ihre Verbände nach Abschluss dieses Rechtsstreits jetzt unverzüglich einen Schiedsspruch einholen ‑ falls sie sich nicht anderweitig auf einen Preis einigen. Einer Preisvereinbarung rückwirkend für die Vergangenheit steht im Bereich der häuslichen Krankenpflege weder das Gesetz (BSGE 90, 150 = SozR 3-2500 § 132a Nr 4) noch der Rahmenvertrag entgegen.
 
SG Karlsruhe                              - S 5 KR 4724/12 -
LSG Baden-Württemberg            - L 5 KR 2883/13 -
Bundessozialgericht                    - B 3 KR 31/15 R -