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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 28.3.2017 - B 1 KR 3/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 28.3.2017 - B 1 KR 15/16 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 21. März 2017

Terminvorschau Nr. 11/17

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 28. März 2017 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über vier Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

1)     10.00 Uhr - B 1 KR 29/16 R -        Klinikum Worms gGmbH  ./.  BARMER
 
Die klagende Krankenhausträgerin untersuchte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten W stationär und stellte die Hauptdiagnose ICD-10-GM C64 (bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken; 31.3 bis 4.4.2011). Sie schlug als Therapie bei der Entlassung vor, W zur Teilresektion der linken Niere am 14.4.2011 wieder stationär aufzunehmen. Demgemäß behandelte sie W in der Zeit vom 14. bis 22.4.2011 stationär. Sie berechnete für die Behandlung insgesamt 9079,32 Euro, dabei für den ersten Krankenhausaufenthalt die Fallpauschale (DRG) L20C (2270,64 Euro) und für den zweiten Aufenthalt die DRG L13A (6808,68 Euro). Die Beklagte zahlte hierauf lediglich 6668,68 Euro (unter Berücksichtigung der Zuzahlung des W insgesamt 6808,68 Euro): Die beiden stationären Aufenthalte seien auch nach dem Prüfergebnis des hiermit beauftragten MDK als ein Behandlungsfall nach DRG L13A abzurechnen. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung weiterer 2270,64 Euro nebst Zinsen und 300,00 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Höhe des auf die Aufwandspauschale entfallenden Zinsanspruchs verringert und im Übrigen die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale, nicht aber diejenigen einer Fallzusammenführung oder einer Beurlaubung hätten vorgelegen. W habe wegen der Operationsrisiken nachvollziehbar eine Zweitmeinung einholen wollen.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 12 Abs 1, 70 Abs 1 S 2 SGB V und des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011.
 
SG Mainz                                   - S 16 KR 439/12 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KR 38/16 -
 
 
2)     10.45 Uhr - B 1 KR 3/16 R -         Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg gGmbH  ./.
                                                         AOK Niedersachsen
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten KK versicherten F in drei Krankenhausaufenthalten vollstationär wegen einer Verletzung an der rechten Hand. Sie amputierte ihm zunächst zwei Finger (20. bis 24.11.2007), versorgte eine Wundheilungsstörung (Nekroseabtragung, Wunddebridement, Wundabdeckung mit Epigard Kunsthautgewebe; 30.11. bis 7.12.2007) und schloss die Wunde (Epigardentfernung, Hauttransplantat; 12. bis 22.12.2007). Die Klägerin berechnete für den ersten Aufenthalt die Fallpauschale (DRG) X05Z (1710,11 Euro, 9.10.2008) und für den dritten Aufenthalt die DRG I32C (2632,56 Euro; 4.1.2008). Die Beklagte bezahlte beide Rechnungen, nicht hingegen die Rechnung für die zweite Behandlungsepisode (DRG X01A, 6771,65 Euro; 9.10.2008). Der von ihr beauftragte MDK hielt deren Kodierung für unzutreffend. Im sich anschließenden Klageverfahren hat die Beklagte gemeint, richtig sei die DRG I12C. Sie hat der Klägerin deshalb 3505,84 Euro gezahlt. Die Klägerin hat das Teilanerkenntnis angenommen und nur noch 3265,81 Euro gefordert. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin weitere 2090,87 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Klage abgewiesen: Der Vergütungsanspruch sei mangels ordnungsgemäßer Abrechnung nicht fällig. Die Klägerin hätte die zweite und dritte Krankenhausbehandlung zusammen als einen Fall abrechnen müssen mit der DRG X01B. Es bestehe kein Beweisverwertungsverbot.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß eine Verletzung von § 275 Abs 1c SGB V, § 17b Abs 1 S 10 KHG, §§ 7 S 1 Nr 1, 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG und § 2 FPV 2007.
 
SG Hamburg                              - S 18 KR 1192/09 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 172/13 -
 
 
3)     11.30 Uhr - B 1 KR 15/16 R -        Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf  ./.  IKK classic
                                                         beigeladen: AOK Niedersachsen
 
Der klagende Krankenhausträger behandelte die bei der beklagten KK versicherte, 1930 geborene Eva O stationär wegen akuter Gehirnblutung (30.11.2004 bis 2.2.2005). Der Kläger zeigte die Aufnahme aufgrund einer Verwechslung nicht der Beklagten, sondern der Rechtsvorgängerin der beigeladenen KK an, bei der die 1942 geborene Eva‑Marie O versichert war. Die Beigeladene erklärte, befristet bis 13.12.2004 die Kosten für Eva‑Marie O zu übernehmen, und zahlte deshalb 6804,17 Euro (Rechnung des Klägers: 30 977,67 Euro). Als ihr die Verwechslung auffiel, bat sie die Beklagte erfolglos um Erstattung. Die Beklagte beglich aber die Rechnung des Klägers über 24 173,50 Euro. Der Kläger erstattete der Beigeladenen die gezahlten 6804,17 Euro und forderte diesen Betrag vergeblich von der Beklagten. Das SG hat die Beigeladene zur Zahlung von 6804,17 Euro nebst Zinsen ab 2.3.2009 unter Klageabweisung im Übrigen verurteilt. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Der Kläger habe ohne Rechtsgrund der Beigeladenen 6804,17 Euro erstattet. Der Vergütungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte gelte durch die Zahlung der Beigeladenen als erfüllt.
 
Die Beigeladene rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V, § 17b Abs 1 S 10 KHG, §§ 7 S 1 Nr 1, 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG iVm dem Vertrag nach § 112 Abs 1 SGB V, §§ 362 Abs 1, 267, 814 BGB und § 107 SGB X.
 
SG Hamburg                              - S 33 KR 1504/08 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 18/14 -
 
 
4)     12.20 Uhr - B 1 KR 23/16 R -        Paracelsus-Kliniken Deutschland GmbH & Co. KGaA  ./.
                                                         AOK Rheinland/Hamburg
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten KK versicherte S im April 2015 stationär und berechnete hierfür 9751,59 Euro (DRG G04B, 30.4.2015). Die Beklagte beauftragte den MDK zu prüfen, ob bestimmte Nebendiagnosen korrekt kodiert seien. Der MDK bejahte dies nach Einblick in die Krankenakte der Versicherten. Die Klägerin forderte die Beklagte vergeblich zur Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro auf. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen verurteilt: Entgegen der Rechtsprechung des BSG falle die Aufwandspauschale auch an, wenn der MDK die sachlich‑rechnerische Richtigkeit kodierter Diagnosen anhand der Krankenakte bestätige.
 
Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 275 Abs 1 Nr 1, § 275 Abs 1c sowie § 301 SGB V.
 
SG Osnabrück                            - S 13 KR 601/15 -