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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 11.5.2017 - B 3 KR 17/16 R -, Urteil des 3. Senats vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 11.5.2017 - B 3 KR 6/16 R -, Urteil des 3. Senats vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 11.5.2017 - B 3 KR 1/16 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 12. Mai 2017

Terminbericht Nr. 17/17
(zur Terminvorschau Nr. 17/17)

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 11. Mai 2017. 

 

 
1)     Die Revision der Klägerin war erfolgreich. Die Anspruchsvoraussetzungen nach § 44, § 46 S 1 Nr 2 (in der bis 22.7.2015 geltenden Fassung) iVm § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V sind nicht zu verneinen. Die Klägerin war aufgrund einer als rechtzeitig zu beurteilenden ärztlichen Feststellung ihrer AU auch ab 4.1.2013 mit Anspruch auf Krg versichert und kann wegen Vorliegens der weiteren Anspruchsvoraussetzungen Krg bis zum Beginn des ihr zuerkannten Arbeitslosengeldes beanspruchen.
 
Das LSG hat im Ausgangspunkt richtig erkannt, dass am 4.1.2013 nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V an sich kein Krg-Anspruch mehr bestand und deshalb nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V auch keine deswegen erhalten gebliebene Pflichtmitgliedschaft mit Krg-Anspruch vorlag; denn die AU-Fest-stellung des Dr. S endete mit dem 3.1.2013 und die Fachärztin Dr. K erstellte erst am 4.1.2013 eine neue AU-Bescheinigung. Damit konnte diese AU-Bescheinigung grundsätzlich erst wieder vom 5.1.2013 an Krg-Ansprüche auslösen. Der Senat folgt dem LSG auch dahin, dass eine "Feststellung" der AU kein nur praxisinterner Vorgang ist, sondern nach außen hin (beweissicher) dokumentiert worden sein muss. Gleichwohl lag hier ein diese Grundsätze verdrängender und zu Krg-Ansprüchen führender Ausnahmefall vor. Das BSG hat in seiner Rechtsprechung insoweit ‑ enge ‑ Ausnahmen wiederholt anerkannt, wenn die AU-Feststellung durch Umstände verhindert wurde, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse (KK) zuzurechnen sind (vgl zB BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1), zB bei von der KK zu vertretenden Organisationsmängeln sowie bei Nichterteilung einer AU-Bescheinigung wegen irrtümlich verneinter AU auf Grund einer ärztlichen Fehlbeurteilung (zB BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5; zusammenfassend vgl BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr 7). Der Senat erweitert diese bisher schon anerkannten Ausnahmefälle um den Fall der aus nichtmedizinischen Gründen irrtümlich nicht zeitgerecht erstellten AU-Bescheinigung.
 
Unter der Voraussetzung, dass keine Zweifel an der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit im maßgeblichen Zeitraum vorliegen und keinerlei Anhaltspunkte für einen Leistungsmissbrauch ersichtlich sind, hat der Versicherte - wie hier die Klägerin - Anspruch auf Krg, wenn er 
 
1.      alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, indem er einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt persönlich aufgesucht und ihm seine Beschwerden geschildert hat, um a) die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krg zu erreichen, und b) dies rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw anspruchserhaltenden zeitlichen Grenzen für den Krg-Anspruch erfolgt ist,
 
2.      der Versicherte an der Wahrung der Ansprüche durch eine (auch nichtmedizinische) Fehlentscheidung des Vertragsarztes gehindert wurde (wie hier durch die irrtümlich nicht zeitgerecht erstellte AU-Bescheinigung),
 
3.      und der Versicherte - zusätzlich - seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht.
 
Eine solche Sichtweise ist vor allem geboten, um dem Schutz des Versicherten in der sozialen Krankenversicherung gerecht zu werden (vgl § 2 Abs 2 SGB I: möglichst weitgehende Verwirklichung der sozialen Rechte bei der Auslegung der Vorschriften des SGB). Es wäre unverhältnismäßig, einem Pflichtversicherten, der alle sonstigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllt, den ggf bis zu 78 Kalenderwochen währenden Krg-Anspruch wegen einer nicht zeitgerechten Feststellung der AU, für deren Erhalt er alles Erforderliche getan hat, zu versagen. Versicherten kann bzgl der Erteilung einer AU-Feststellung nicht mehr abverlangt werden als einem in die vertragsärztliche Versorgung eingebundenen Leistungserbringer, der die Notwendigkeit einer zeitgerechten AU-Feststellung für Krg-Zwecke falsch einschätzt. Dann stehen auch unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten, die ggf Schadensersatzansprüche auslösen können, einem Krg-Anspruch gegen die beklagte Krankenkasse nicht entgegen. Versicherte dürfen daher insofern nicht auf - ungewisse - Regressansprüche gegen den Arzt verwiesen werden. Der für das Krg (§§ 44 ff SGB V) nach dem aktuellen Geschäftsverteilungsplan des BSG allein zuständige erkennende Senat gibt insofern anderslautende Rechtsprechung des 1. Senats auf. Abgesehen von der tatsächlichen und rechtlichen Problematik, solche Ansprüche gegen einen Arzt erfolgversprechend durchzusetzen, steht einer solchen Sichtweise die Regelung in § 6 Abs 2 der AU-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (AU-RL des GBA, hier idF vom 19.9.2006, BAnz Nr 241 S 7356 vom 22.12.2006) entgegen: Diese Vorschrift erlaubt - anders als das Gesetz - eine rückwirkende AU-Bescheinigung. Daher kann regelmäßig nicht angenommen werden, dass der Vertragsarzt weiß, dass das ihm danach erlaubte rückwirkende Attest grundsätzlich den Verlust langzeitiger Krg-Ansprüche bei dem Versicherten bewirkt. Da Vertreter der KKn an den Beschlussfassungen im GBA mitwirken (vgl § 91 SGB V), erscheint es treuwidrig, wenn sich die KKn bei dieser Sachlage trotz ihrer Mitverantwortung für die AU-RL von ihrer Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten befreien könnten. 
 
SG Koblenz                                - S 11 KR 224/13 -
LSG Rheinland-Pfalz                  - L 5 KR 157/14 -
Bundessozialgericht                   - B 3 KR 22/15 R -
 
 
2)     In diesem Revisionsverfahren hat die Beklagte nach Verkündung des Urteils im Verfahren 1) auf Vorschlag des Senats den Anspruch der Klägerin auf Gewährung von Krankengeld vom 11.6. bis 31.8.2012 anerkannt; die Klägerin hat das Anerkenntnis angenommen. 
 
SG Osnabrück                           - S 13 KR 407/12 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 374/13 -
Bundessozialgericht                   - B 3 KR 12/16 R -
 
 
3)     Der Termin in dieser Sache wurde aufgehoben, weil die Beteiligten kurz vor dem Termin auf Vorschlag des Senats einen Vergleich geschlossen haben. 
 
SG Karlsruhe                             - S 9 KR 1339/12 -
LSG Baden-Württemberg           - L 5 KR 5457/13 -
Bundessozialgericht                   - B 3 KR 29/15 R -
 
 
4)     Die Revision des Klägers hatte im Sinne einer Aufhebung und Zurückverweisung der Sache an das LSG Erfolg. Der geltend gemachte Erstattungsanspruch ergibt sich nicht aus § 13 Abs 3 SGB V, der nach beiden Tatbestandsalternativen einen Anspruch auf die begehrte Leistung als Sachleistung voraussetzt. Der Kläger hatte aber keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Kopforthese, weder als ärztliche Behandlungsmaßnahme iS des § 27 SGB V noch als medizinische Vorsorgeleistung iS von § 23 SGB V. Bei dem Kläger bestand mit einer Differenz der Schädeldiagonalen von 10,3 mm eine milde Form der Schädelasymmetrie, die nahe dem Normbereich lag. Mangels funktioneller Einschränkungen und mangels wissenschaftlich haltbarer Erkenntnisse mit hinreichenden Anhaltspunkten für einen Zusammenhang zwischen der leichten Schädelasymmetrie und späteren Erkrankungen oder Beeinträchtigungen kommt diesem Befund kein Krankheitswert im Rechtssinne zu. Die Kopforthese war auch nicht als medizinische Vorsorgeleistung nach § 23 SGB V zu gewähren. Zwar muss dafür die Schwelle einer Krankheit insbesondere bei Kindern nicht erreicht sein; die erforderliche Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung setzt aber ein über die Bandbreite individueller Verschiedenheiten hinausgehendes rechtlich relevantes Ausmaß voraus. Die drohende Beeinträchtigung für das betroffene Kind muss jedenfalls das erträgliche Maß überschreiten, und es müssen zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Diese Voraussetzungen werden mit einer Kopforthese zur Behandlung einer den Normwerten nahe kommenden leichten Schädelasymmetrie im Säuglingsalter nicht erfüllt.
 
Der Senat konnte allerdings nicht abschließend über die Voraussetzungen der gesetzlichen Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V entscheiden, die einen Kostenerstattungsanspruch für die selbst beschaffte Leistung zur Folge hätte. Diese Vorschrift findet Anwendung, weil die im Rahmen einer ärztlichen (Akut-)Behandlung eingesetzte Kopforthese keine Leistung zur medizinischen Rehabilitation ist. Das Berufungsgericht hat jedoch keine Feststellungen dazu getroffen, ob die Leistung erst nach Ablauf der den Krankenkassen zur Bescheiderteilung gesetzlich eingeräumten 3-Wochen-Frist selbst beschafft wurde. Nur in diesem Fall wird die Genehmigung gesetzlich fingiert. Die Beklagte hat diese Genehmigung jedenfalls nicht nach § 45 SGB X zurückgenommen, weil in der einfachen Leistungsablehnung keine konkludente Rücknahme der fingierten Genehmigung liegt.
 
SG Oldenburg                            - S 62 KR 328/13 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 1 KR 141/14 -
Bundessozialgericht                   - B 3 KR 30/15 R -
 
 
5) bis 7)
        Die Revisionen der Klägerin und der beiden Kläger waren jeweils erfolglos. Ein - in diesen Fällen nur in Betracht kommender - Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V scheidet aus, weil die Versorgung mit einer zur ärztlichen Behandlung einer Schädelasymmetrie eingesetzten Kopforthese nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Zwar kann einer schweren Schädelasymmetrie nicht von vornherein jeder Krankheitswert abgesprochen werden. Die Kopforthese, die darauf zielt, das Wachstum eines Säuglingskopfes in eine symmetrische Form zu lenken, ist aber untrennbarer Bestandteil einer neuen vertragsärztlichen Behandlungsmethode. Der Gesetzgeber hat im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden das Prüfungsverfahren bei dem GBA vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung positiv ausgefallen ist, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Methode notwendigen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen. Eine Bewertung durch den GBA ist auch bezüglich bereits anerkannter oder zugelassener Methoden erforderlich, wenn diese Methoden im Hinblick auf ihre diagnostische bzw therapeutische Wirkungsweise, ihr Anwendungsgebiet, mögliche Risiken und/oder Wirtschaftlichkeitsaspekte eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren. Bisher gibt es für die Behandlung mittels Kopforthese weder eine positive Bewertung durch den GBA, noch liegt einer der anerkannten Ausnahmefälle (= lebensbedrohliche oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung; Seltenheitsfall; Systemversagen) vor, in denen ausnahmsweise eine fehlende Bewertung durch den GBA entbehrlich ist. Einerseits gibt es mit der Lagerungs- und Physiotherapie anerkannte Behandlungsmöglichkeiten, andererseits fehlen nach medizinischen Studien auch Anhaltspunkte dafür, dass eine unbehandelte Schädelasymmetrie andere schwerwiegende Erkrankungen verursachen könnte.  
 
 
5) SG Osnabrück                       - S 3 KR 23/14 -
    LSG Niedersachsen-Bremen  - L 4 KR 236/15 -
    Bundessozialgericht               - B 3 KR 17/16 R -
 
6) SG Osnabrück                       - S 3 KR 323/09 -
    LSG Niedersachsen-Bremen  - L 4 KR 300/12 -
    Bundessozialgericht               - B 3 KR 6/16 R -
 
7) SG Heilbronn                         - S 11 KR 2848/13 -
    LSG Baden-Württemberg       - L 11 KR 3297/14 -
    Bundessozialgericht               - B 3 KR 1/16 R -