Kassel, den 18. Mai 2017

Terminvorschau Nr. 21/17

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 23. Mai 2017 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über vier Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

1) Der Termin wurde aufgehoben.

Die Beklagte hat nach dem Hinweis des Gerichts, dass der Versicherte erst nach Ablauf der oberen Grenzverweildauer von - korrekt 14 Tagen - wieder ins Krankenhaus des Klägers aufgenommen wurde, die streitige Forderung anerkannt. Der Kläger hat das Anerkenntnis angenommen.

 10.00 Uhr - B 1 KR 17/16 R -        Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf  ./.  IKK classic
 
Der klagende Krankenhausträger behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten H stationär ab 2.7.2008 (Exzision eines Hämangioms am Rücken; 3.7.2008). Er verließ die Klinik am 5.7.2008 gegen ärztlichen Rat. Sie behandelte ihn erneut vom 16. bis 18.7.2008 wegen einer Wunddehiszenz. Der Kläger berechnete für die erste Behandlung 2458,23 Euro (Fallpauschale J11B; 11.7.2008) und für die zweite 1759,25 Euro (DRG X62Z; 29.8.2008). Die Beklagte bezahlte beide Rechnungen unter Abzug eines Einbehalts zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung, forderte aber vergeblich einen Betrag von 1653,81 Euro zurück: Die beiden stationären Aufenthalte seien als ein Behandlungsfall (DRG J11B) abzurechnen. Die Beklagte rechnete ‑ irrtümlich in Höhe von 2436,40 Euro ‑ gegen andere Forderungen des Klägers auf. Im Klageverfahren hat sie einen Vergütungsanspruch in Höhe von 692,59 Euro nebst Zinsen anerkannt. Im Übrigen sind Klage und Berufung des Klägers erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, der Kläger habe beide Behandlungsepisoden zusammen als einen Fall abrechnen müssen. Er trage das Risiko, dass sich nicht feststellen lasse, dass die aufgetretene Komplikation nicht in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses falle.
 
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 8 Abs 5 KHEntgG und des § 2 Abs 3 FPV 2008.
 
SG Hamburg                              - S 6 KR 149/12 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 116/13 -
 
2)     10.45 Uhr - B 1 KR 27/16 R -        VIACTIV BKK  ./.  St. Lukas Klinik GmbH
 
Die beklagte Krankenhausträgerin behandelte den bei der klagenden KK versicherten S stationär vom 4. bis 29.10.2010. Sie berechnete hierfür 6430,65 Euro (DRG B17C mit einer oberen Grenzverweildauer von 9 Tagen, 9.11.2010), die die Klägerin beglich. Sie bat entsprechend der Beurteilung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) um Erstattung von 3757,84 Euro, da die erforderliche Verweildauer um 16 Tage kürzer gewesen sei. Während des Klageverfahrens forderte die Beklagte vergeblich weitere 1373,05 Euro (korrigierte Schlussrechnung vom 8.5.2012, DRG B07Z mit OGVD 32 Tage, 7803,70 Euro) und hat Widerklage erhoben (11.6.2012). Klage und Widerklage sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Nachforderung nach Ablauf des auf das Rechnungsjahr folgenden Haushaltsjahres sei verwirkt.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 69 Abs 1 S 3 SGB V in Verbindung mit § 242 BGB.
 
SG Düsseldorf                           - S 34 KR 354/12 -
LSG Nordrhein-Westfalen            - L 5 KR 396/16 -
 
3)     11.30 Uhr - B 1 KR 28/16 R -        St. Bernward Krankenhaus GmbH  ./.  AOK
                                                         ‑ Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten KK versicherten, am 29.11.2008 geborenen Zwillinge A und T stationär vom 22. bzw vom 23.1. bis 4.2.2009. Sie berechnete hierfür 10 011,13 Euro (bezüglich A: Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2009 E40A, 9.2.2009) und 2726,10 Euro (bezüglich T: DRG E70A, 9.2.2009). Die Beklagte beauftragte den MDK in beiden Fällen zu prüfen: "Wurde die korrekte Hauptdiagnose abgerechnet bzw was hat den Krankenhausaufenthalt veranlasst?" Die Klägerin übersandte dem MDK anforderungsgemäß die Entlassungs‑ und Kumulativberichte. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, von einer Vorlage beim MDK abzusehen. Die Klägerin forderte von der Beklagten vergeblich insgesamt 200 Euro Aufwandspauschalen. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 200 Euro nebst Zinsen verurteilt. Deren Berufung ist beim LSG ohne Erfolg geblieben: Es habe sich um eine Auffälligkeitsprüfung gehandelt (§ 275 Abs 1c SGB V). Im Übrigen habe der Gesetzgeber klarstellend auch Prüfungen der sachlich‑rechnerischen Richtigkeit einbezogen (KHSG vom 10.12.2015, BGBl I 2229).
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 275 Abs 1 Nr 1, § 275 Abs 1c S 1 und § 301 SGB V sowie sinngemäß von § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB.
 
SG Hildesheim                           - S 22 KR 820/12 -
LSG Niedersachsen-Bremen        - L 16/1 KR 541/14 -
 
4)     12.15 Uhr - B 1 KR 24/16 R -        Hessenklinik Stadtkrankenhaus Korbach gGmbH  ./.
                                                         DAK-Gesundheit
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten KK versicherte L vom 26.8. bis 22.9.2015 stationär und berechnete hierfür 60 475,48 Euro (DRG A09C, 21.10.2015). Die Beklagte beauftragte den MDK zu prüfen, ob die Anzahl der Beatmungsstunden (625) korrekt kodiert sei. Der MDK bejahte dies nach Einblick in die Krankenakte der Versicherten. Die Klägerin forderte die Beklagte vergeblich zur Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro auf. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit verurteilt und im Übrigen die Klage abgewiesen, soweit die Klägerin auch Zinsen für einen vorausgehenden Zeitraum geltend gemacht hat: Entgegen der Rechtsprechung des BSG falle die Aufwandspauschale auch an, wenn der MDK die sachlich‑rechnerische Richtigkeit kodierter Beatmungsstunden anhand der Krankenakte bestätige.
 
Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 12 Abs 1, § 275 Abs 1c SGB V.
 
SG Marburg - S 6 KR 93/16 -