Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 6. Senats vom 10.5.2017 - B 6 KA 9/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 10.5.2017 - B 6 KA 15/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R -
Kassel, den 11. Mai 2017
Terminbericht Nr. 16/17
(zur Terminvorschau Nr. 16/17)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 10. Mai 2017.
1) Die Revisionen der Beigeladenen zu 1
und der Beklagten hatten Erfolg, soweit das Jahr 2012 betroffen ist. Im
Übrigen hat das BSG die Revisionen zurückgewiesen.
Die
angefochtene Entscheidung der beklagten Schiedsstelle ist für das Jahr
2012 nicht zu beanstanden. Wortlaut, Entstehungsgeschichte und
Systematik schließen nicht aus, dass Pauschalen für pädiatrische
Spezialambulanzen auch für die Vergangenheit vereinbart werden. Nach §
120 Abs 1a Satz 1 SGB V sollen die Krankenkassen mit dem
Krankenhausträger für die in (näher bezeichneten) Spezialambulanzen
erbrachten Leistungen fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen
vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern
und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten.
Die "Erforderlichkeit" für die angemessene Vergütung der Behandlung
setzt keine kurzfristig auftretende Gefährdung der Sicherstellung
voraus. Sie zielt jedoch, auch mit Blick auf die korrespondierenden
Bereinigungsvorschriften, insbesondere die Berücksichtigung der
Pauschalen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwertes, auf eine
zeitnahe Realisierung. Ebenso wie im Vergütungssystem der ambulanten
vertragsärztlichen Leistungen soll eine Belastung des aktuellen
Vergütungsvolumens mit Zahlungen für Leistungen aus lange
zurückliegenden Quartalen möglichst vermieden werden. Vom
Krankenhausträger kann daher erwartet werden, dass er jedenfalls im
Kalenderjahr nach Abschluss des Wirtschaftsjahres gegenüber den
Kostenträgern eine zusätzliche Pauschale einfordert, wenn er sie für
notwendig erachtet. Nach Ablauf des Folgejahres müssen sich die
Krankenkassen darauf verlassen können, dass sie nicht für längere
Zeiträume rückwirkend auf die Zahlung von Pauschalen in Anspruch
genommen werden. Da das beigeladene Klinikum die Pauschalen erstmals im
Oktober 2013 geltend gemacht hat, sind dessen Ansprüche für die Jahre
2010 und 2011 verwirkt. Die Verpflichtung zur Rücksichtnahme auf die
berechtigten Belange der anderen Seite im Rahmen der
Dauerrechtsbeziehung zwischen Krankenhausträger und Krankenkassen
schließt aus, bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährung mit der
Antragstellung zu warten und den Krankenkassen damit keinen Hinweis auf
die Notwendigkeit von Rückstellungen zu geben, wenn und soweit mit der
Aufstellung der Jahresrechnung für ein abgeschlossenes Wirtschaftsjahr
alle Umstände feststehen, aus denen sich überhaupt der Anspruch nach §
120 Abs 1a SGB V ergeben kann.
LSG Rheinland Pfalz
- L 5 KA 25/15 KL -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 10/16 R -
2) Die Revision
der klagenden KÄV hat teilweise Erfolg. Das beklagte Schiedsamt hat
seine Entscheidung, keine Zuschläge auf den Orientierungswert
festzusetzen, nicht hinreichend begründet und muss zu diesem Punkt
erneut entscheiden. Im Übrigen ist die Revision nicht begründet.
Der Senat hat den Bedenken der Klägerin gegen die Festsetzung des
Orientierungswertes auf Bundesebene durch den Bewertungsausschuss (§ 87
Abs 2e SGB V) nicht nachzugehen, weil diese Festsetzung für die Partner
der Vergütungsverträge auf regionaler Ebene verbindlich ist. Dasselbe
gilt für die "Empfehlungen" nach § 87a Abs 5 SGB V zu den
Veränderungsparametern bei der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung.
Die dazu ergehenden Entscheidungen des Bewertungsausschusses werden von
der zuständigen Aufsichtsbehörde (Bundesministerium für Gesundheit)
kontrolliert und können von den Partnern der Bundesmantelverträge zur
gerichtlichen Überprüfung gestellt werden. Werden die Entscheidungen
weder aufsichtsrechtlich noch gerichtlich beanstandet, dürfen sie auf
regionaler Ebene nicht in Frage gestellt werden.
Soweit das LSG
gebilligt hat, dass das beklagte Schiedsamt keine Zuschläge auf den
Orientierungswert nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V festgesetzt hat, steht
das mit Bundesrecht nicht in vollem Umfang in Einklang. Dem Schiedsamt
kommt auch bei der Festsetzung von Zuschlägen Gestaltungsfreiheit zu;
nur wenn deren Grenzen überschritten sind, dürfen die Gerichte
eingreifen. Das Schiedsamt hat richtig gesehen, dass es Zuschläge auch
gegen den Willen eines Beteiligten, hier der Krankenkassenverbände,
festsetzen darf. Es hat allerdings angenommen, dass keine Besonderheiten
bei der Kosten- und Versorgungsstruktur berücksichtigt werden dürften,
die sich über die Jahre entwickelt haben, sondern nur solche, die sich
speziell auf die Veränderungen in den Jahren von 2010 auf 2011 und von
2011 auf 2012 beziehen. Das trifft nicht zu, vielmehr gilt insoweit der
Grundsatz der Vorjahresanknüpfung nicht. Aus dem Umstand, dass der
Anstieg der Vergütungen für die Jahre 2011 und 2012 gesetzlich begrenzt
war, kann nicht abgeleitet werden, dass über die Zuschläge nach § 87a
Abs 2 Satz 2 SGB V nur noch Entwicklungen Rechnung getragen werden darf,
die nach dem Jahr 2011 eingetreten sind. Soweit der Grundsatz der
Vorjahresanknüpfung bei diesen Zuschlägen nicht eingreift, hat das auch
zur Folge, dass solche Zuschläge nicht sockelwirksam werden. Ob sie
gerechtfertigt sind, muss für jedes Jahr neu verhandelt werden.
Den rechtlichen Ausgangspunkt der Prüfung eines Bedürfnisses für
regionale Zuschläge hat der Beklagte anders als der Senat beurteilt und
daran sowohl seine Ermittlungen wie auch die Begründung seiner
Entscheidung ausgerichtet. Deshalb muss er über die Zuschläge neu
entscheiden.
Die Entscheidung des Schiedsamtes zu den
Veränderungen des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs 4 SGB V beschweren
die Klägerin jedenfalls nicht. Selbst wenn die Entscheidung als Folge
der Nichtbeachtung der vom Bewertungsausschuss mitgeteilten
Veränderungsraten nicht mit Bundesrecht in Einklang steht, ist die
Klägerin dadurch begünstigt und nicht belastet. Damit entfällt insoweit
eine Beschwer im Sinne des § 54 SGG.
Bayerisches LSG
- L 12 KA 29/13 KL -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 14/16 R -
3) Die
Revisionen der klagenden Krankenkassen und Kassenverbände sind ohne
Erfolg geblieben.
In der unterlassenen Beiladung der für das
beklagte Schiedsamt zuständigen Aufsichtsbehörde liegt entgegen der
Auffassung des Schiedsamtes kein Verfahrensmangel. Ein Fall der
notwendigen Beiladung im Sinne des § 75 Abs 2 SGG liegt nicht vor, und
die Unterlassung der ‑ aus der Sicht des Senats sachgerechten ‑
einfachen Beiladung der Aufsichtsbehörde ist kein Verfahrensmangel.
In der Sache hat das LSG richtig entschieden, dass die Entscheidung des
beklagten Schiedsamtes nicht zu beanstanden ist. Der Beklagte hat nach
umfassender Auswertung aller ihm verfügbaren Daten vertretbar
angenommen, dass wegen der Situation in Hamburg mit ‑ in Relation zum
Bundesdurchschnitt ‑ deutlich höheren Miet- und Personalkosten die
Voraussetzungen für einen Zuschlag zum bundesweiten Orientierungswert
gegeben sind. Er hat sich ausdrücklich damit auseinandergesetzt, dass
die Attraktivität des Standortes Hamburg auch in einer Überversorgung
mit Vertragsärzten zum Ausdruck kommt, und deshalb die Zuschläge nicht
so bemessen, dass sie die Differenz bei den für die Praxisführung
maßgeblichen Kosten in Hamburg - im Vergleich zum Bundesdurchschnitt -
voll ausgleichen. Wenn es gleichwohl eben wegen dieser deutlichen
Differenz einen begrenzten Ausgleich der höheren Kosten für geboten
gehalten hat, ist der ihm zukommende Gestaltungsspielraum nicht
verlassen.
Entgegen der Auffassung der klagenden Krankenkassen
ist der Schiedsspruch nicht deshalb aufzuheben, weil er zu einer
Erhöhung der Vergütungen über die Veränderungsrate des § 71 Abs 3 SGB V
hinaus führt und insoweit mit dem Gebot der Wahrung der
Beitragssatzstabilität kollidieren kann. Allerdings vermag die Regelung
des § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V, auf die sich das LSG und das beklagte
Schiedsamt in diesem Zusammenhang gestützt haben, diesen Anstieg über
die Rate nach § 71 Abs 3 SGB V hinaus nicht zu rechtfertigen. § 87a Abs
3 Satz 2 SGB V bezieht sich nur auf die Mengen- und nicht auch auf die
Preiskomponente der Gesamtvergütung. Jedoch impliziert das vom
Gesetzgeber in § 87 Abs. 2 e, Abs 2g und § 87a Abs 2 SGB V normierte
System eines bundesweit einheitlichen Orientierungswertes mit
Modifikationsmöglichkeiten durch Zu- und Abschläge, dass es in einzelnen
KÄV-Bezirken zu Anstiegen der Vergütung über die Rate des § 71 Abs 3 SGB
V hinaus kommen kann. Nach § 87 Abs 2g SGB V sind für den
Orientierungswert ua Veränderungen der Investitions- und Praxiskosten zu
beachten; die Veränderungen sind jedoch durch den Grundsatz der
Beitragssatzstabilität begrenzt. Würde das in der gleichen Form auch für
die Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V gelten, gäbe es für diese
Gestaltungsoption kaum einen Anwendungsbereich, soweit der Spielraum des
§ 71 Abs 3 SGB V schon bei der Festsetzung des Orientierungswertes
weitgehend ausgeschöpft wird. Der Gesetzgeber hat sich jedoch von der
Vorstellung leiten lassen, dass ein System von Zu- und Abschlägen im
Hinblick auf regionale Besonderheiten gerade nicht zur Folge haben muss,
dass bei Betrachtung des gesamten Bundesgebietes die Punktwerte
zwangsläufig über den Orientierungswert ansteigen. Die praktischen
Schwierigkeiten bei der Durchsetzung dieses Systems und insbesondere der
Vereinbarung von Abschlägen in einzelnen KÄV-Bezirken ändern an der
Verbindlichkeit der gesetzlichen Vorgabe nichts. Die Auswirkungen dieser
gesetzesimmanenten Relativierung des Grundsatzes der
Beitragssatzstabilität sind im Übrigen auch deshalb begrenzt, weil die
für ein Jahr vereinbarten oder vom Schiedsamt festgesetzten Zuschläge
nicht sockelwirksam werden, sich also nicht über die Jahre hinweg
automatisch fortschreiben, sondern jeweils bei Bedarf neu verhandelt
werden müssen.
LSG Hamburg
- L 5 KA 68/13 KL -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 5/16 R -
4) Die klagende
Krankenkasse hat die Klage in der mündlichen Verhandlung zurückgenommen,
soweit Gegenstand des geltend gemachten Regresses Mehrkosten waren, die
durch die Inanspruchnahme einer gleichartigen Versorgung anstelle der
Regelversorgung (Voll- statt Teilverblendung der Krone) entstanden sind.
Im Übrigen hatte die Revision der beklagten Kassenzahnärztlichen
Vereinigung (KZÄV) Erfolg. Das LSG hätte die Berufung zurückweisen
müssen. Das SG hat zutreffend entschieden, dass die beklagte KZÄV den
Regressantrag der klagenden Krankenkasse zu Recht abgelehnt hat.
Auch soweit das LSG davon ausgegangen ist, dass ein
Widerspruchsverfahren nicht durchzuführen war, weil ein
Versicherungsträger klagt, folgt der Senat dem nicht. Für Verfahren der
Wirtschaftlichkeitsprüfung ist gesetzlich ausdrücklich geregelt, dass
für die Krankenkassen dieselben Rechtsbehelfe gelten, wie für die
betroffenen Ärzte. Auch für Konstellationen, in denen für die
Entscheidung über einen Regress kein paritätisch besetztes Gremium,
sondern die KZÄV zuständig ist, gilt nichts Anderes.
Entgegen
der Auffassung des LSG gehört die Versorgung mit implantatgestütztem
Zahnersatz in den in der Zahnersatz-Richtlinie genannten Ausnahmefällen
zur Regelversorgung. Die entsprechende Regelung in der
Zahnersatzrichtlinie ist wirksam. Deshalb kann der Regressanspruch hier
nicht damit begründet werden, dass es sich bei dem Zahnersatz um eine
andersartige Versorgung handeln würde, die nicht über die beklagte KZÄV
hätte abgerechnet werden dürfen.
In der Sache steht dem von der
Klägerin geltend gemachten Regressanspruch der von ihr genehmigte Heil-
und Kostenplan einschließlich des bewilligten Festzuschusses entgegen.
In dem bewilligten Heil- und Kostenplan wurden die Material- und
Laborkosten ‑ sowohl in der Kostenplanung (Teil III) als auch bei den
Rechnungsbeträgen (Teil V) ‑ in einem Gesamtbetrag ausgewiesen. Diese
Eintragung der Material- und Laborkosten in einer Summe entspricht den
Vorgaben aus der seit 2005 geltenden Vereinbarung zwischen der
Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und den Spitzenverbänden
der Krankenkassen zum Heil- und Kostenplan für prothetische Leistungen
und diese Leistungen sind auch erforderlich, um den Zahnersatz überhaupt
auf der Basis des Implantats eingliedern zu können. Das wird von keinem
der Beteiligten in Zweifel gezogen. Bei der Genehmigung des Heil- und
Kostenplans stand deshalb für die klagende Krankenkasse fest, dass in
dem Rechnungsbetrag Verbindungselemente enthalten sein müssen, ohne die
der implantatgestützte Zahnersatz nicht eingegliedert werden kann. Unter
diesen Umständen steht einem Berichtigungsbegehren der Krankenkasse, die
den Heil- und Kostenplan genehmigt hat, das Verbot des Venire contra
factum proprium entgegen, wenn sie später geltend macht, dass in dem
Rechnungsbetrag Kosten (hier: für Verbindungselemente) enthalten seien,
die nicht dem Zahnersatz, sondern dem Implantat zuzuordnen seien. Die
Bindungswirkung des genehmigten Heil- und Kostenplans würde entwertet,
wenn der Krankenkasse die Möglichkeit eingeräumt würde, einen
maßgeblichen Teil der - in Übereinstimmung mit den normativen Vorgaben
abgerechneten - Kosten nachträglich für nicht über den Festbetrag
abrechnungsfähig zu erklären.
SG Dresden
- S 11 KA 5004/08 Z -
Sächsisches LSG
- L 8 KA 6/11 -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 9/16 R -
5) Die Revision
der klagenden Krankenkasse hat keinen Erfolg. Das LSG und das SG haben
die Entscheidung der beklagten KZÄV, den Schadensersatzanspruch der
Klägerin abzulehnen, zu Recht nicht beanstandet. Dem geltend gemachten
Anspruch steht entgegen, dass der beigeladenen Zahnärztin nicht die
Möglichkeit gegeben worden ist, den innerhalb des Zeitraums der
Gewährleistung gebrochenen Zahnersatz neu anzufertigen, obwohl der
Versicherten dies zumutbar gewesen wäre.
In der Rechtsprechung
ist geklärt, dass ein Regressanspruch in Fällen, in denen ein Mangel
durch Nachbesserung beseitigt werden kann, nur besteht, wenn dem
Versicherten die Nachbesserung durch den bisher behandelnden Zahnarzt
nicht zugemutet werden kann, weil das erforderliche Vertrauensverhältnis
(zB nach mehreren erfolglosen Nachbesserungsversuchen) nicht mehr
besteht. Für Fallkonstellationen, in denen eine Nachbesserung nicht
möglich, sondern eine Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderlich ist,
hat der Senat bezogen auf Zeiträume vor der Einführung der
Gewährleistung ua für Zahnersatz im SGB V entschieden, dass es für den
Regressanspruch, nicht auf die Zumutbarkeit für den Versicherten
ankommt. Daran hält der Senat nicht mehr fest: Auch wenn der Mangel nur
durch Neuanfertigung des Zahnersatzes behoben werden kann, setzt ein
Regressanspruch voraus, dass es dem Versicherten unzumutbar ist, den
Mangel durch den erstbehandelnden Zahnarzt beheben zu lassen. Das Recht
der freien Arztwahl des Versicherten ist insoweit beschränkt. Allerdings
ist bei der Beurteilung der Zumutbarkeit für den Versicherten der
besonderen Bedeutung des Vertrauensverhältnisses zwischen Zahnarzt und
Patient Rechnung zu tragen. Auch unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe
lagen nach den bindenden Feststellungen des LSG hier jedoch keine Gründe
für eine Unzumutbarkeit vor.
SG München
- S 21 KA 5260/11 -
Bayerisches LSG
- L 12 KA 5044/13 -
Bundessozialgericht
- B 6 KA 15/16 R -