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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 2.8.2017 - B 6 KA 16/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.8.2017 - B 6 KA 7/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.8.2017 - B 6 KA 18/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.8.2017 - B 6 KA 3/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.8.2017 - B 6 KA 13/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.8.2017 - B 6 KA 9/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.8.2017 - B 6 KA 21/17 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 4. August 2017

Terminbericht Nr. 34/17
(zur Terminvorschau Nr. 34/17)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 2. August 2017.

  

1)     Die Revision des Klägers war erfolglos. Die Regelungen der beklagten KÄV über die Honorarverteilung im Quartal IV/2013 und deren Anwendung sind rechtmäßig, wie das SG richtig gesehen hat.
 
Die Bildung der praxisbezogenen Punktzahlvolumina (PZV) und die Differenzierung zwischen den Leistungen innerhalb des PZV, die mit dem Orientierungswert honoriert werden, und denjenigen außerhalb des PZV, die mit niedrigeren Punktwerten vergütet werden, ist mit § 87b Abs 2 SGB V vereinbar. Das gilt auch für die Regelungen, die die KÄV für den Übergang von einer durch Regelleistungsvolumina (RLV) geprägten Verteilung zur Honorarverteilung auf der Grundlage von PZV geschaffen hat. Der Kläger ist durch diese Überleitungsvorschriften nur insoweit beeinträchtigt, als der Zugewinn von Patienten, den er vom Quartal IV/2011 zum Referenzquartal IV/2012 erreicht hatte, und der ihm bei Fortgeltung der RLV im Quartal IV/2013 zu einem höheren RLV verholfen hätte, sich auf die Höhe seines PZV in diesem Quartal nicht hat auswirken können. Das macht die entsprechende Regelung im HVM jedoch nicht rechtswidrig.
 
Unterdurchschnittlich abrechnende Praxen haben nach der Rechtsprechung des Senats einen Anspruch darauf, nicht durch Regelungen der Honorarverteilung an einem Wachstum bis zum Durchschnitt der Arztgruppe gehindert zu werden. Ein solches Wachstum war der Praxis des Klägers sowohl unter Geltung der RLV als auch nach dem System der PZV innerhalb des vom Senat insoweit für maßgeblich gehaltenen Zeitraum von fünf Jahren möglich. Der Kläger hat jedoch vom Quartal IV/2012 zum Quartal IV/2013 weder hinsichtlich der Zahl der Patienten noch hinsichtlich der erbrachten Leistungen ein entsprechendes Wachstum erreicht. Soweit der Kläger zur Erklärung darauf verwiesen hat, im Hinblick auf die hohe Überversorgung des Bezirks der beklagten KÄV und speziell des Planungsbereichs Kiel mit Urologen habe er seine Fallzahl tatsächlich nicht deutlich steigern können, muss die KÄV dem im Rahmen der Honorarverteilung nicht durch die Zuweisung eines ‑ für alle unterdurchschnittlichen Praxen erhöhten ‑ PZV Rechnung tragen.
 
SG Kiel                                      - S 2 KA 223/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 16/16 R -
 
2)     Die Revision des Klägers war im Wesentlichen erfolglos. Nur soweit sich der Kläger gegen eine nachträgliche Absenkung des RLV im Quartal IV/2009 gewandt hat, hat die Beklagte den Klageanspruch anerkannt.
 
Die Einwände des Klägers gegen die Höhe seines RLV und die Rechtmäßigkeit der Honorarbescheide greifen nicht durch. Die Annahme des Klägers, dass er mit seiner unterdurchschnittlich abrechnenden urologischen Arztpraxis in die Lage versetzt werden müsse, einen Umsatz in Höhe des Durchschnitts der Arztgruppe zu erzielen, ohne seine Fallzahlen nennenswert zu steigern, trifft nicht zu. Da es sich bei seiner Praxis nicht mehr um eine Anfängerpraxis handelt, ist es ausreichend, dass er den Fachgruppendurchschnitt innerhalb von fünf Jahren erreichen kann. Dass die Erhöhungen des RLV von Fallzahlsteigerungen abhängig gemacht wird, ist nicht zu beanstanden. Dagegen kann der Kläger nicht mit Erfolg einwenden, dass ihm eine Steigerung der Fallzahlen wegen einer erheblichen Überversorgung mit Ärzten seiner Fachgruppe nicht möglich sei. Die vom Kläger geforderte dauerhafte Stützung kleiner Praxen mit niedrigen Patientenzahlen über besondere Regelungen zur Honorarverteilung wäre mit dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit außerhalb von Härtefallregelungen grundsätzlich nicht zu vereinbaren. Praxisbesonderheiten, die zu einer Erhöhung des RLV führen könnten, liegen bei dem Kläger nicht vor und auch für das Vorliegen eines Härtefalles gibt es keine Anhaltspunkte.
 
Die Beklagte hatte das RLV für das Quartal IV/2009 zunächst vor Beginn des Quartals unter Vorbehalt auf 12.478,78 Euro festgesetzt und im laufenden Quartal unter Hinweis auf einen Rechenfehler auf 12.370,64 Euro abgesenkt. Der Senat hat darauf hingewiesen, dass ein derartiger allgemeiner Vorbehalt unter Geltung des § 87b Abs 5 SGB V in der hier noch maßgebenden Fassung nicht wirksam erklärt werden kann. Die Beklagte hat darauf mit dem og Teilanerkenntnis reagiert.
 
SG Kiel                                      - S 16 KA 376/10 -
                                                 - S 16 KA 1150/13 -
                                                 - S 16 KA 1152/13 -
                                                 - S 16 KA 1153/13 -
Schleswig-Holsteinisches LSG    - L 4 KA 40/14 -
                                                 - L 4 KA 41/14 -
                                                 - L 4 KA 42/14 -
                                                 - L 4 KA 43/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 3/17 R -
 
3)     Die Revision des Klägers war zu einem kleinen Teil erfolgreich.
 
In dem Verfahren wendet sich der Kläger gegen die RLV-Zuweisungen für die Quartale I und II/2010 sowie den Honorarbescheid für das Quartal I/2010.
 
Für das Quartal I/2010 hatte die Beklagte dem Kläger das RLV vor Quartalsbeginn nur vorläufig mit der Begründung zugewiesen, dass die für die Berechnung erforderlichen Vereinbarungen mit den Verbänden der Krankenkassen noch nicht zustande gekommen seien. Der Senat geht davon aus, dass eine vorläufige RLV-Zuweisung unter diesen Umständen zulässig ist. Das Eingreifen der Regelung des § 87b Abs 5 S 4 SGB V, nach der das der Arztpraxis im Vorquartal zugewiesene RLV bis zur Zuweisung eines neuen RLV fortgilt, wenn ein RLV nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werden kann, kann die Beklagte unter diesen Umständen durch eine vorläufige RLV-Zuweisung vor Beginn des entsprechenden Quartals vermeiden. Deshalb ist die Beklagte hier nicht verpflichtet, das (höhere) RLV des Vorquartals bis zur endgültigen Festsetzung des RLV zugrunde zu legen. Maßgebend ist vielmehr das ‑ hier im Vergleich zum Vorquartal niedrigere ‑ RLV aus der vorläufigen Festsetzung. Allerdings wäre es mit dem in § 87b Abs  5 SGB V aF zum Ausdruck kommenden Prinzip der zukunftsbezogenen RLV-Festsetzung nicht zu vereinbaren, das vorläufig festgesetzte RLV noch einmal rückwirkend zu reduzieren. Das aber hat die Beklagte hier getan, indem sie das vorläufig auf 11.871,60 Euro festgesetzte RLV im laufenden Quartal (mit Bescheid vom 1.2.2010) rückwirkend für die Zeit seit Quartalsbeginn auf 10.689 Euro festgesetzt hat. Bis einschließlich zum Tag der Zustellung des Bescheides, mit dem die Absenkung des RLV verfügt wird (4.2.2010), bleibt es daher bei dem vorläufig festgesetzten RLV. Die Höhe des Quartals-RLV ist entsprechend pro rata zu ermitteln.
 
Im Übrigen war die Revision aus den im vorangegangenen Verfahren genannten Gründen ohne Erfolg.
 
SG Kiel                                      - S 16 KA 1155/13 -
                                                 - S 16 KA 1156/13 -
Schleswig-Holsteinisches LSG    - L 4 KA 44/14 -
                                                 - L 4 KA 45/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 7/17 R -
 
4)     Die Revision der Klägerin war erfolglos.
 
Die Klägerin dieses Verfahrens ist eine aus zwei Fachärzten für Urologie bestehende BAG. Es handelt sich ebenfalls um eine kleine Praxis mit unterdurchschnittlichen Fallzahlen. Gegenstand des Verfahrens sind ‑ wie in dem unter 2) genannten Verfahren zum Az B 6 KA 3/17 R ‑ die vier Quartale des Jahres 2009. Ebenso wie der Kläger in den unter 2) und 3) genannten Verfahren hat die Klägerin keinen Anspruch darauf, dass ihr aufgrund besonderer, für unterdurchschnittliche Praxen geltender Honorarverteilungsregelungen ein höheres RLV zugeteilt bzw ein höherer Honoraranspruch zuerkannt wird. Zu einer Reduzierung der RLV-Zuweisung im laufenden Quartal ist es bei der Klägerin in den hier maßgeblichen Quartalen nicht gekommen, sodass sich die dazu unter 2) und 3) angesprochenen Fragen nicht stellen.
 
SG Kiel                                      - S 16 KA 377/10 -
                                                 - S 16 KA 1140/13 -
                                                 - S 16 KA 1142/13 -
                                                 - S 16 KA 1143/13 -
Schleswig-Holsteinisches LSG    - L 4 KA 46/14 -
                                                 - L 4 KA 47/14 -
                                                 - L 4 KA 48/14 -
                                                 - L 4 KA 49/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 9/17 R -
 
5)     In dem Verfahren wendet sich die Klägerin des vorangegangenen Verfahrens (B 6 KA 9/17 R) gegen die RLV-Zuweisungen und die Honorarbescheide für die Quartale I und II/2010.
 
Die Revision der Klägerin hatte aus den im Verfahren zu 3) [B 6 KA 7/17 R] genannten Gründen nur zu einem geringen Teil Erfolg. Auch in diesem Verfahren hat die Beklagte für die Zeit bis einschließlich 4.2.2010 das RLV in der Höhe der vorläufigen Zuweisung zugrunde zu legen und die Klägerin entsprechend erneut zu bescheiden.
 
SG Kiel                                      - S 16 KA 1145/13 -
                                                 - S 16 KA 1146/13 -
Schleswig-Holsteinisches LSG    - L 4 KA 50/14 -
                                                 - L 4 KA 51/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 13/17 R -
 
6)     Die Revision der Klägerin war erfolglos.
 
Die Klägerin dieses Verfahrens ist eine aus zwei Fachärzten für Urologie bestehende BAG. Es handelt sich ebenfalls um eine kleine Praxis mit unterdurchschnittlichen Fallzahlen. Gegenstand des Verfahrens sind ‑ wie in dem unter 2) genannten Verfahren zum Az B 6 KA 3/17 R ‑ die vier Quartale des Jahres 2009. Ebenso wie der Kläger in den unter 2) und 3) genannten Verfahren hat die Klägerin keinen Anspruch darauf, dass ihr aufgrund besonderer, für unterdurchschnittliche Praxen geltender Honorarverteilungsregelungen, ein höheres RLV zugeteilt bzw ein höherer Honoraranspruch zuerkannt wird.
 
Zu einer Reduzierung der RLV-Zuweisung im laufenden Quartal ist es bei der Klägerin in den hier maßgeblichen Quartalen nicht gekommen, sodass sich die dazu unter 2) und 3) angesprochenen Fragen hier nicht stellen.
 
SG Kiel                                      - S 16 KA 369/10 -
                                                 - S 16 KA 1158/13 -
                                                 - S 16 KA 1160/13 -
Schleswig-Holsteinisches LSG    - L 4 KA 53/14 -
                                                 - L 4 KA 54/14 -
                                                 - L 4 KA 55/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 18/17 R -
 
7)     In dem Verfahren wendet sich die Klägerin des vorangegangenen Verfahrens (B 6 KA 18/17 R) gegen die RLV-Zuweisungen für die Quartale I und II/2010.
 
Die Revision der Klägerin hatte aus den im Verfahren zu 3) [B 6 KA 7/17 R] genannten Gründen nur zu einem geringen Teil Erfolg. Auch in diesem Verfahren hat die Beklagte für die Zeit bis einschließlich 4.2.2010 das RLV in der Höhe der vorläufigen Zuweisung zugrunde zu legen und die Klägerin entsprechend erneut zu bescheiden.
 
SG Kiel                                      - S 16 KA 1163/13 -
                                                 - S 16 KA 1165/13 -
Schleswig-Holsteinisches LSG    - L 4 KA 56/14 -
                                                 - L 4 KA 57/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 21/17 R -