Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 1. Senats vom 19.6.2018 - B 1 KR 26/17 R -, Urteil des 1. Senats vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R -, Urteil des 1. Senats vom 19.6.2018 - B 1 KR 30/17 R -, Urteil des 1. Senats vom 19.6.2018 - B 1 KR 38/17 R -, Urteil des 1. Senats vom 19.6.2018 - B 1 KR 32/17 R -
Kassel, den 15. Juni 2018
Terminvorschau Nr. 28/18
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 19. Juni 2018 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über fünf Revisionen und mehrere Beschwerden in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.
.
1) 10.00 Uhr - B 1 KR 26/17 R -
Klinikum Wahrendorff GmbH ./.
AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Die klagende
Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK)
versicherten C. S. vom 16.8. bis zum 6.10.2011 teilstationär in ihrer
Tagesklinik. Sie berechnete hierfür insgesamt 5596,24 Euro. Eine
vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung lag nicht vor.
Die Beklagte lehnte die Zahlung des geforderten Betrags ab. Das SG hat
die Zahlungsklage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte zur Zahlung von
5596,24 nebst Zinsen verurteilt: Der Vergütungsanspruch für die
Krankenhausbehandlung entstehe unabhängig von einer Kostenzusage der KK
unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten
kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen
Krankenhaus erfolge und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und
wirtschaftlich sei. Eine vertragsärztliche Verordnung sei keine formale
Voraussetzung für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses.
Die
Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 3 Abs 2 S 1 des
Landesvertrags nach § 112 SGB V, § 2 Abs 1 S 1, § 12 Abs 1 und Abs 2, §
39 Abs 2, § 70 Abs 1, § 73 Abs 2 S 1 Nr 7 SGB V und § 3
Krankenhauseinweisungs-Richtlinie.
Sozialgericht Hannover - S 19
KR 427/12
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 10/15
2) 10.40 Uhr - B 1 KR 32/17 R -
Krankenhaus Neuwerk "Maria von den Aposteln" gGmbH ./.
VIACTIV BKK
Die Bezirksregierung Düsseldorf nahm das von der
klagenden Krankenhausträgerin betriebene Plankrankenhaus ab dem
1.10.2007 ua mit 43 Betten im Gebiet Chirurgie in den Krankenhausplan
NRW auf. Die Klägerin versorgte die bei der beklagten KK Versicherte vom
2. bis 11.9.2009 wegen Gonarthrose mit einer Knie-Totalendoprothese
(Knie-TEP). Die Beklagte beglich die Rechnung nicht. Das SG hat die
Zahlungsklage abgewiesen: Die Klägerin habe keinen Versorgungsauftrag
für das Fachgebiet Orthopädie gehabt. Das LSG hat die Beklagte zur
Zahlung von 7412,97 Euro nebst Zinsen verurteilt: Der Versorgungsauftrag
der Klägerin erfasse die Implantation von Knie-TEP bei Gonarthrosen. Die
der Planung zugrunde liegenden Gebiete orientierten sich an den
Weiterbildungsordnungen für Ärzte der Ärztekammern Nordrhein und
Westfalen-Lippe in der zur Zeit der Behandlung geltenden Fassung. Diese
umfasse in dem Gebiet der Chirurgie auch Orthopädie und Unfallchirurgie.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 109 Abs 4
S 2 und § 39 Abs 1 S 3 SGB V sowie § 8 Abs 1 S 3 KHEntgG.
Sozialgericht Düsseldorf - S 8 KR 1199/12
Landessozialgericht
Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 711/15
3)
11.20 Uhr - B 1 KR 30/17 R -
Diakonie Klinikum Neunkirchen gGmbH ./. DAK-Gesundheit
Die
Klägerin ist Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen
Krankenhauses. Sie behandelte den bei der beklagten KK Versicherten Q im
3. Quartal 2012 an fünf Tagen teilstationär. Die Vergütung erfolgte nach
tagesbezogenen teilstationären Entgelten (418,74 Euro). Die
Klägerin kodierte für jeden Behandlungstag den Operationen- und
Prozedurenschlüssel 2012 (OPS) 8-542.11 (nicht komplexe
Chemotherapie, ein Tag, ein Medikament) und zusätzlich OPS 6-001c3
(Pemetrexed, parenteral: 900 mg bis unter 1000 mg) und
berechnete einschließlich des jeweiligen Zusatzentgelts (ZE) 53.04 (3044,73
Euro) und Zuschlägen insgesamt 17 432,76 Euro. Die Beklagte zahlte
hierauf lediglich 15 257,95 Euro: Die Zusatzentgelte für die Gabe von
Pemetrexed seien bei teilstationären Leistungen nur einmal pro Quartal
abzurechnen, die Medikamentenmengen hierfür zu addieren. Das SG hat die
Beklagte zur Zahlung von 2174,81 Euro nebst Zinsen verpflichtet. Das LSG
hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Medikamentendosen für
die fünf Behandlungsabschnitte seien nicht zusammenzurechnen. Dies folge
aus den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für 2012. Bei auf der Basis
von Größe, Zeit oder Anzahl unterschiedenen Prozeduren sei die Summe der
Mengen- bzw Zeitangaben einmal pro Aufenthalt zu kodieren. Der
Versicherte habe in diesem Sinne fünf Aufenthalte gehabt.
Die
Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 39 Abs 1, § 109
Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, Anlage 1
Fallpauschalenvereinbarung 2012 iVm der Kodierregel P005k der DKR 2012.
Sozialgericht für das Saarland - S 15 KR 1196/14
Landessozialgericht für das Saarland - L 2 KR 5/16
zu 4)
und 5)
Die klagende Krankenhausträgerin unterhält in Daun/Eifel eine
auf die Behandlung des akuten Schlaganfalls spezialisierte Einheit. Dort
behandelte Schlaganfallpatienten werden zur Durchführung
neurochirurgischer Notfalleingriffe sowie gefäßchirurgischer und
interventionell-neuroradiologischer Behandlungsmaßnahmen mit dem
Rettungshubschrauber in ein kooperierendes Trierer Krankenhaus verlegt.
Die Klägerin kodierte bei Versicherten der beiden beklagten KKn, bei
denen im Jahr 2014 eine vollstationäre Behandlung in der spezialisierten
Einheit erfolgte, jeweils OPS 8-98b (Operationen- und
Prozedurenschlüssel 2014; Andere neurologische Komplexbehandlung des
akuten Schlaganfalls) und berechnete dementsprechend die
Fallpauschalen B69C, B70C und B70D. Die Beklagten meinten, die Klägerin
habe zu Unrecht OPS 8-98b kodiert. Sie erfülle nicht das Strukturmerkmal
der grundsätzlich höchstens "halbstündige(n) Transportentfernung" zum
Kooperationspartner und habe nur Anspruch auf geringer vergütete
Fallpauschalen.
4) 12.00 Uhr - B 1
KR 38/17 R - Krankenhaus Maria
Hilf GmbH ./. DAK-Gesundheit
Die Beklagte zahlte in sieben
Behandlungsfällen 27 572,31 Euro, kürzte aber später in Höhe von 8480,40
Euro unstreitige Rechnungsbeträge für die Vergütung der Behandlung
anderer Versicherter. In weiteren sechs Fällen vergütete die Beklagte
von vornherein nur einen um 8277,59 Euro gekürzten Rechnungsbetrag von
25 992,42 Euro. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 16 757,99 Euro
abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die
Klägerin erfülle selbst mit dem schnellsten Transportmittel
(Rettungshubschrauber) die geforderte höchstens "halbstündige
Transportentfernung" zum Kooperationspartner grundsätzlich nicht.
Maßgeblich dafür seien Beginn und Ende des Rettungstransports. Er
umfasse den Zeitraum ab der Feststellung der Notwendigkeit, den
Patienten zum Kooperationspartner zu verlegen, bis zum dort möglichen
Behandlungsbeginn. Der Rettungshubschrauber benötige bei Dunkelheit
schon mehr als eine halbe Stunde, um nur die spezialisierte Einheit der
Klägerin zu erreichen.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die
Verletzung von § 109 Abs 4 S 2, S 3 SGB V, § 17b Abs 1 KHG, § 7 Abs 1 Nr
1, § 8 Abs 2 S 1 iVm § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG iVm Anlage 1 zur
Fallpauschalenvereinbarung 2014 (FPV) und iVm § 301 Abs 1 S 1 Nr 6, Abs
2 S 2 SGB V iVm OPS 8-98b.
Sozialgericht Trier - S 3 KR 51/15
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 194/16
5)
12.30 Uhr - B 1 KR 39/17 R -
Krankenhaus Maria Hilf GmbH ./. BARMER
Die Beklagte zahlte in
sechs Behandlungsfällen 20 501 Euro, kürzte aber später in Höhe von
6014,53 Euro unstreitige Rechnungsbeträge für die Vergütung der
Behandlung anderer Versicherter. In weiteren elf Fällen vergütete die
Beklagte von vornherein nur einen um 15 764,45 Euro gekürzten
Rechnungsbetrag von 49 504,06 Euro. Das SG hat die Klage auf Zahlung von
21 778,98 Euro abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin
zurückgewiesen, da sie selbst mit dem schnellsten Transportmittel die
geforderte höchstens "halbstündige Transportentfernung" zum
Kooperationspartner grundsätzlich nicht erfülle.
Die Klägerin
rügt mit ihrer Revision auch hier die Verletzung von § 109 Abs 4 S 2, S
3 SGB V, § 17b Abs 1 KHG, § 7 Abs 1 Nr 1, § 8 Abs 2 S 1 iVm § 9 Abs 1 S
1 Nr 1 KHEntgG iVm Anlage 1 zur FPV und iVm § 301 Abs 1 S 1 Nr 6, Abs 2
S 2 SGB V iVm OPS 8-98b.
Sozialgericht Trier - S 5 KR 47/15
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 90/16