Kassel, den 20. Juni 2018

Terminbericht Nr. 28/18
(zur Terminvorschau Nr. 28/18)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 19. Juni 2018.  

1)     Der Senat hat die Revision der beklagten KK zurückgewiesen. Der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch von 5596,24 Euro nebst Zinsen zu. Der Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung und damit der Vergütungsanspruch des Krankenhauses hängt nicht formal von einer vorherigen vertragsärztlichen Verordnung ab, sondern davon, dass die Versicherten der  Krankenhausbehandlung bedürften. Ausnahmen regelt das Gesetz ausdrücklich wie bei der vorstationären Behandlung. Die vertragsärztliche Verordnung ("Einweisung") hat grds eine bloße Ordnungsfunktion. Sie hilft Versicherten bei der Entscheidung, sich in Krankenhausbehandlung zu begeben und ein geeignetes Krankenhaus zu finden. Die Verordnung sichert - auch im Interesse der Beitragszahler - die Prüfung, dass vertragsärztliche Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind. Sie vermittelt zugleich Informationen für das aufnehmende Krankenhaus, das die Erforderlichkeit der Behandlung selbst zu prüfen hat. Die Steuerungs- und Entlastungseffekte genügen dem Gesetz aber nicht für ein striktes Gebot, Krankenhausbehandlung stets von einer vertragsärztlichen Verordnung abhängig zu machen. Dies riefe Versorgungsmängel hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Die hiervon abweichende Vereinbarung in § 3 Abs 2 Landesvertrag Niedersachsen nach § 112 SGB V ist unwirksam. Sie verstößt gegen Bundesrecht.
 
Sozialgericht Hannover - S 19 KR 427/12
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 10/15
Bundessozialgericht - B 1 KR 26/17 R
 
 
2)     Der Senat hat die Revision der beklagten KK zurückgewiesen. Es verstößt nicht gegen revisibles Recht, dass das LSG die bei der Versicherten durchgeführte Operation als vom Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses der Klägerin umfasst angesehen und auch die übrigen Voraussetzungen des Zahlungs- und Zinsanspruchs bejaht hat. Es hat die Beklagte zu Recht zur Zahlung von 7412,97 Euro Krankenhausvergütung nebst Zinsen verurteilt. Der Feststellungsbescheid über die Aufnahme des Krankenhauses der Klägerin in den Landeskrankenhausplan weist 43 Betten für das Gebiet "Chirurgie" aus. Die der Planung zugrunde liegenden Gebiete und Schwerpunkte (Teilgebiete) orientieren sich an den Weiterbildungsordnungen für Ärzte der Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe (WBO), die jeweils im Zeitpunkt der Leistungserbringung gelten. Das LSG hat das Landesrecht in diesem Sinne ohne Verstoß gegen revisibles Recht ausgelegt. Die danach maßgeblichen WBO fassen unter dem Gebiet "Chirurgie" ua die Fachgebiete Orthopädie und Unfallchirurgie zusammen. Dementsprechend hat das LSG die erbrachte Knie-TEP als vom Versorgungsauftrag "Chirurgie" erfasst angesehen.
 
Sozialgericht Düsseldorf - S 8 KR 1199/12
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 711/15
Bundessozialgericht - B 1 KR 32/17 R
 
 
3)     Der Senat hat auf die Revision der beklagten KK das LSG-Urteil aufgehoben und die Klage der Krankenhausträgerin abgewiesen. Ihr steht für die teilstationär durchgeführte Chemotherapie des Versicherten kein weitergehender Vergütungsanspruch von 2174,81 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu. Sie berechnete rechtmäßig die tagesbezogenen teilstationären Entgelte, die im 3. Quartal 2012 für den Versicherten anfielen, als einen Fall. Bei Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Entgelten wird für jeden Patienten, der - wie der Versicherte - wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal nur ein Fall gezählt (§ 8 Abs 2 Nr 2 Buchst b FPV 2012). Prozeduren, die - wie hier die Gabe von Medikamenten - Mengen- oder Zeitangaben im Kode enthalten, sind nur einmal während einer stationären Behandlung, also im stationären Behandlungsfall zu kodieren. Dementsprechend durfte die Klägerin nicht für jeden Behandlungstag die jeweils verabreichte Medikamentendosis abrechnen, sondern nur einmal die Summe der im 3. Quartal verabreichten Medikamentendosen (Gabe von Pemetrexed, parenteral, 3.900 mg und mehr; OPS 6-001.cj; Zusatzentgelt ZE53.19).
 
Sozialgericht für das Saarland - S 15 KR 1196/14
Landessozialgericht für das Saarland - L 2 KR 5/16
Bundessozialgericht - B 1 KR 30/17 R
 
 
4)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Ihr steht kein Anspruch auf Zahlung von 16 757,99 Euro zu. Die Klägerin erfüllte nicht die hierfür notwendigen Mindestvoraussetzungen eines unmittelbaren Zugangs zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen, indem sie mit einem Partner in Trier kooperierte. Sie war 2014 nicht in der Lage, die erforderliche "höchstens halbstündige Transportentfernung" unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels grundsätzlich, also regelhaft jederzeit einzuhalten. Dieser Zeitraum beginnt mit der Entscheidung, ein Transportmittel anzufordern, und endet mit der Übergabe des Patienten an die behandelnde Einheit des Kooperationspartners. Bei Dunkelheit dauerte diese Rettungstransportzeit auch unter Einsatz eines Rettungshubschraubers als schnellstmöglichem Transportmittel wesentlich länger als eine halbe Stunde.
 
Sozialgericht Trier - S 3 KR 51/15
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 194/16
Bundessozialgericht - B 1 KR 38/17 R
 
 
5)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Ihr steht kein Anspruch auf Zahlung von 21 778,98 Euro zu. Die hierfür notwendigen Mindestvoraussetzungen eines unmittelbaren Zugangs zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen erfüllte die Klägerin auch hier aus den im Fall 4 genannten Gründen nicht.
 
Sozialgericht Trier - S 5 KR 47/15
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 90/16
Bundessozialgericht - B 1 KR 39/17 R