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Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 A 1/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 8. November 2011

Medieninformation Nr. 28/11
 

Krankenkasse darf Versicherten keine Prämien in Höhe eines Selbstbehalts zahlen, wenn der Tarif sich nicht von selber trägt


Die beklagte Bundesrepublik Deutschland ist lediglich dann verpflichtet, eine Satzungsänderung der klagenden, bundesweit tätigen Betriebskrankenkasse (BKK) zu genehmigen, die als Wahltarif Prä­mien in Höhe eines Selbstbehalts vorsieht, wenn eine dauerhafte Binnenfinanzierung des Tarifs zu erwarten ist. Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts nach mündlicher Verhandlung am Dienstag, dem 8. November 2011 entschieden. Die Betriebskrankenkasse regelt in Art I § 13a ihrer Satzung den Wahltarif Selbstbehalt. Danach können freiwillige Mitglieder, die sich für vollständige Kostenerstattung entschieden haben, jeweils für ein Kalenderjahr einen Tarif mit einem der Höhe nach gestaffelten Selbstbehalt und einer Beitragserstattung in dieser Höhe wählen. Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss, die Satzung zu ändern. Künftig sollten Mitglieder einen Selbstbehalt von 600, 400 oder 200 Euro für sich und ihre familienversicherten Angehörigen wählen können, gestaffelt je nach Höhe ihrer jährlichen beitragspflichtigen Einnahmen und gekoppelt mit Prämien in gleicher Höhe. Kosten für Leistungen an unter 18-jährige mitversicherte Angehörige sollten nicht auf den Selbstbehalt angerechnet werden. Das Bundesversicherungsamt lehnte es als zuständige Aufsichtsbehörde ab, die Satzungsänderung zu genehmigen. Zu Recht, wie nun das Bundessozialgericht entschied, da der Selbstbehalt gegen § 53 Abs 1 SGB V verstößt. Ein Selbstbehalt darf sich nur auf Leistungen an die teilnehmenden Mitglieder erstrecken, nicht auch auf Leistungen an Familienmitglieder. Der geänderte Selbstbehalttarif von 200 Euro jährlich gilt zudem gleichheitswidrig lediglich für freiwillige Mitglieder mit Mindestbeitrag, nicht aber für vergleichbare Pflichtversicherte. Die versprochenen Prämien über­schreiten schließlich zum Teil den zulässigen Höchstbeitrag. Danach erübrigt sich eine Zurückverwei­sung, um zusätzlich abklären zu lassen, dass die Satzung auch keine dauerhafte Binnenfinanzierung des Wahltarifs "Selbstbehalt" erwarten lässt, wie es das Gesetz fordert.

 Az.:  B 1 A 1/11 R                              SEKURVITA BKK  ./.  Bundesrepublik Deutschland

 

Hinweis auf Rechtsvorschriften:

§ 53 Abs 1, 8 Satz 4 und Abs 9 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Wahltarife in der Fassung durch Art 1 Nr 3c GKV-Finanzierungsgesetz vom 22.12.2010 (BGBl I 2309).

(1) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). Die Krankenkasse hat für diese Mitglieder Prämienzahlungen vorzusehen.

(8) . Die Prämienzahlung an Versicherte darf bis zu 20 vom Hundert, für einen oder mehrere Tarife einschließlich Prämienzahlungen nach § 242 30 vom Hundert der vom Mitglied im Kalenderjahr getra­genen Beiträge mit Ausnahme der Beitragszuschüsse nach § 106 des Sechsten Buches sowie § 257 Abs. 1 Satz 1, jedoch nicht mehr als 600 Euro, bei einem oder mehreren Tarifen einschließlich Prä­mienzahlungen nach § 242 900 Euro jährlich betragen.

(9) Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effi­zienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer finanziert werden. Die Krankenkassen haben darüber der zuständigen Aufsichtsbehörde regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, Rechenschaft abzulegen. Sie haben hierzu ein versicherungsmathematisches Gutachten vorzulegen über die wesentlichen versicherungsmathematischen Annahmen, die der Berechnung der Beiträge und der versicherungstechnischen Rückstellungen der Wahltarife zugrunde liegen.