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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 20.4.2016 - B 3 P 1/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 20.4.2016 - B 3 KR 23/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 20.4.2016 - B 3 KR 17/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 20.4.2016 - B 3 P 4/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 12. April 2016

Terminvorschau Nr. 15/16

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 20. April 2016 im Jacob-Grimm-Saal aufgrund mündlicher Verhandlung über drei Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung und zwei Revisionen in Angelegenheiten der sozialen Pflegeversicherung zu entscheiden.

 

 

1)     9.30 Uhr  - B 3 P 4/14 R -   P.P.  ./.  Techniker Krankenkasse Pflegeversicherung
 
Die Beteiligten streiten über die Erstattung notwendiger Aufwendungen (Fahrt- und Unterkunftskosten) bei einer im Ausland (Schweiz) durchgeführten Verhinderungspflege.
 
Der 1995 geborene Kläger bezieht Pflegegeld nach der Pflegestufe II; Pflegeperson ist seine Mutter. Im Januar 2009 verbrachte er mit seinen Eltern einen Kurzurlaub in der Schweiz. Während die Mutter des Klägers gemeinsam mit anderen Familienangehörigen Ski fuhr, übernahm der mitreisende Großvater des Klägers stundenweise dessen Pflege. Die beklagte Pflegekasse zahlte das Pflegegeld weiter. Die beantragte Erstattung der Fahrt- und Unterkunftskosten für den Großvater in Höhe von 279 Euro lehnte die Beklagte dagegen mit der Begründung ab, Leistungen der Verhinderungspflege könnten nicht ins Ausland exportiert werden.
 
Klage und Berufung des Klägers sind ohne Erfolg geblieben: Dem Anspruch des Klägers stehe entgegen, dass die Verhinderungspflege im Ausland durchgeführt worden sei. Die Leistungsansprüche der Pflegeversicherung ruhten grundsätzlich, während sich der Versicherte im Ausland aufhalte. Hiervon sehe das Gesetz nur unter bestimmten Voraussetzungen für das Pflegegeld und die Pflegesachleistung, nicht aber für die Verhinderungspflege eine Ausnahme vor. Diese erfülle auch nicht die vom EuGH für die exportierfähigen Geldleistungen iSd VO (EWG) Nr 1408/71 angeführten Kriterien. Als Sachleistung könne die Verhinderungspflege allenfalls dann ins Ausland exportiert werden, wenn sie durch eine professionelle Pflegekraft erbracht würde.
 
Mit der Revision macht der Kläger geltend, auch bei einem Familienurlaub im Ausland während der Verhinderung der Pflegeperson Anspruch auf Pflege und Förderung durch eine ihm bekannte Ersatzpflegekraft zu haben, um so in seiner Persönlichkeitsentwicklung nicht über Gebühr beeinträchtigt oder sogar geschädigt zu werden.
 
SG Reutlingen                   - S 14 P 2001/10 -
LSG Baden-Württemberg   - L 4 P 5119/11 -
 
 
2)     10.30 Uhr  - B 3 KR 18/15 R -     G. H.-M. GmbH  ./.
                                                 AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
 
Die Beteiligten streiten um die Zahlung einer Vergütung für Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Die Klägerin, ein Unternehmen, das aufgrund von Verträgen mit verschiedenen Krankenkassen im Raum Berlin häusliche Krankenpflegeleistungen anbietet, erbrachte solche Leistungen im Oktober/November 2008 für einen in Berlin lebenden Versicherten der beklagten Krankenkasse, zu der sie keine vertraglichen Beziehungen unterhält. Die Beklagte hatte zu diesem Zeitpunkt mit keinem in Berlin ansässigen Krankenpflegeunternehmen einen Vertrag über die Erbringung von häuslicher Krankenpflege geschlossen.
 
Der Versicherte erlitt bei seiner Geburt im August 2008 eine cerebrale Blutung mit perinataler Asphyxie, Krampfanfällen, Abnoen und respiratorischer Insuffizienz. Die Ärzte der Klinik, in der das Kind nach seiner Geburt versorgt worden war, befürworteten die Unterstützung der Mutter durch einen 24 stündigen Pflegedienst, da eine kontinuierliche Beobachtung bezüglich neu auftretender Anfälle zwingend erforderlich und durch die Mutter alleine nicht zu gewährleisten sei. Am 1.10.2008 wurde das Kind gemeinsam mit seiner Mutter in eine Mutter-Kind-Wohnung in Berlin entlassen.
 
Nachdem zunächst Zweifel über die Mitgliedschaft des Versicherten bestanden hatten, lehnte die Beklagte den Kostenübernahmeantrag, der am 13.10.2008 mit entsprechender Verordnung des Kinderarztes bei ihr eingegangen war, nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) im November 2008 ab, da kontinuierliche Krankenpflege weder erbracht worden noch erforderlich sei. Ausreichend sei eine von eingewiesenen Laien ausführbare Säuglingskontrolle, ‑beobachtung und ‑versorgung.
 
Die Klage auf Zahlung von 41 545 Euro für insgesamt 1187 Stunden erbrachter Leistungen der häuslichen Krankenpflege in der Zeit vom 1.10.2008 bis 19.11.2008 zu einem Stundensatz von 35 Euro ist erfolglos geblieben. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG die Beklagte zur Zahlung von 29 041,50 Euro verurteilt und die Berufung im Übrigen zurückgewiesen. Der Vergütungsanspruch sei lediglich für die Zeit ab 8.10.2008 und nur in Höhe des ortsüblichen Stundensatzes von 28,50 Euro begründet. Die ärztliche Verordnung datiere erst von diesem Tag und eine rückwirkende Verordnung sei nicht möglich. Für die Zeit ab 8.10.2008 ergebe sich der Vergütungsanspruch unmittelbar aus Nr 26 (heute gleichlautend § 6 Abs 6) der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von "häuslicher Krankenpflege" (HKP-RiLi), nach deren Zweck Leistungsverzögerungen während des Bewilligungsverfahrens vermieden werden sollten. Eine Vertragsbeziehung der Krankenkasse zum Leistungserbringer sei nicht Voraussetzung des Anspruchs, da die in Berlin wohnhaften Versicherten der Beklagten ihren Anspruch, häusliche Krankenpflege unverzüglich nach entsprechender vertragsärztlicher Verordnung zu erhalten, nur über vertragslose Pflegedienste verwirklichen könnten.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, § 132a Abs 2 S 1 SGB V setze für einen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers einen Vertrag mit der Krankenkasse voraus, an dem es hier fehle. Durch die HKP-RiLi würden die Pflegedienste nicht in eigenen Rechten betroffen, und diese enthielten keine Grundlage für Vergütungsansprüche vertragsloser Pflegeunternehmen. Auf die bürgerlich-rechtlichen Grundsätze über die ungerechtfertigte Bereicherung könne die Klägerin ihren Anspruch nicht stützen. Dieser bestehe im Übrigen auch deshalb nicht, weil häusliche Krankenpflege in Form der 24 stündigen Krankenbeobachtung weder notwendig gewesen noch erbracht worden sei.
 
SG Berlin                           - S 210 KR 301/09 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 9 KR 283/12 -
 
 
3)     11.30 Uhr  - B 3 P 1/15 R - S.A.  ./.  IKK-Pflegekasse Südwest
 
Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger als Bewohner einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI) wegen der Teilnahme an einer Freizeitgruppe Anfang 2007 ein Anspruch auf Erstattung der Kosten zusätzlicher Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI zusteht.
 
Der 1993 geborene Kläger leidet an einer geistigen Behinderung. Er ist in die Pflegestufe I eingestuft. Seine Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt. Seit Dezember 2006 lebt er in einem Wohnheim der Lebenshilfe St. W. gGmbH. Während ihm die Beklagte bis dahin für die Inanspruchnahme zusätzlicher Betreuungsleistungen im elterlichen Haushalt 460 Euro je Kalenderjahr zur Verfügung stellte, lehnte sie seinen Antrag auf Freistellung von Kosten für die Teilnahme an einer einmal wöchentlich stattfindenden Freizeitgruppe des familienentlastenden Dienstes für das erste Quartal 2013 ab, die ihm die Lebenshilfe St. W. in Höhe von insgesamt 354,48 Euro in Rechnung stellte. Zusätzliche Betreuungsleistungen seien an die Pflege im häuslichen Bereich gekoppelt.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen. Ein Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen bestehe nicht, weil es sich bei den Aktivitäten der Freizeitgruppe schon nicht um eine Leistung iS des § 45b SGB XI handele; das Betreuungsangebot habe nicht das Ziel, pflegende Angehörige zu entlasten, sondern die Inklusion zu fördern. Außerdem setzten die Leistungen nach §§ 45b, 45a SGB XI voraus, dass sich der Pflegebedürftige während seiner Teilnahme an der Freizeitgruppe in häuslicher Pflege befunden habe. Der Aufenthalt in einer Einrichtung der Behindertenhilfe nach § 43a SGB XI stehe dem entgegen.
 
Mit der Sprungrevision rügt der Kläger die Verletzung der §§ 45a und 45b SGB XI. Der Begriff der häuslichen Pflege sei weit auszulegen und schließe den Aufenthalt eines Pflegebedürftigen in einer Einrichtung der Behindertenhilfe nicht aus, abzugrenzen sei lediglich zur vollstationären Pflege in stationären Pflegeeinrichtungen (§ 43, § 87b SGB XI). Außerdem stelle die Entlastung pflegender Angehöriger nur einen von mehreren denkbaren Zwecken zusätzlicher Betreuungsleistungen dar.
 
SG für das Saarland           - S 19 P 75/14 -
 
 
4)     13.00 Uhr - B 3 KR 17/15 R -      M. Pflegezentrum GmbH  ./.  AOK Nordwest
 
Die klagende Gesellschaft betreibt einen ambulanten Pflegedienst und hat in der Zeit vom 15.8.2005 bis 15.6.2006 häusliche Krankenpflege in einem Umfang von 24 Stunden täglich für eine am 15.3.2005 geborene Versicherte erbracht, die von der beklagten Krankenkasse nur bis zum 31.3.2006 und zudem nur zu einem geringen Teil vergütet worden ist. Die Klägerin macht nunmehr restliche Vergütungsansprüche geltend.
 
Die Versicherte wurde als zehntes Kind der Familie mit schweren gesundheitlichen Beeinträchtigungen geboren und verbrachte ihre ersten Lebensmonate bis zum 15.8.2005 im Krankenhaus. Danach erhielt sie von der Pflegekasse Sachleistungen der Pflegestufe I. Der behandelnde Kinderarzt verordnete ihr ab der Krankenhausentlassung Behandlungssicherungspflege (§ 37 Abs 2 SGB V) und ab 1.1.2006 Krankenhausverhinderungspflege (§ 37 Abs 1 SGB V) im Umfang von 24 Stunden täglich zur Atmungskontrolle, Überwachung des Blutdrucks, der Ausscheidung und zum Absaugen. Die Klägerin erbrachte die Leistungen entsprechend den ärztlichen Verordnungen im Umfang von 24 Stunden täglich. Die Geschäftsführerin der Klägerin mietete dazu eine vom Elternhaus 20 km entfernt liegende Einzimmerwohnung an, die sie an die Eltern der Versicherten untervermietete, da die Pflege in der elterlichen Wohnung nicht sichergestellt werden konnte.
 
Ursprünglich gewährte die Beklagte der Versicherten häusliche Krankenpflege im Umfang von lediglich drei Stunden täglich und setzte die Klägerin hierüber in Kenntnis. Später lehnte sie die Gewährung häuslicher Krankenpflege für die Zeit ab 1.4.2006 insgesamt ab, da sich die Versicherte nicht in einem eigenen Haushalt und auch nicht in dem ihrer Familie aufhalte, wie sie erst jetzt erfahren habe. Obwohl die Klägerin ursprünglich einen Stundensatz von 28 Euro angeboten hatte, rechnete sie später 28,50 Euro ab. Die Beklagte beglich die Rechnungen nur auf der Basis des angebotenen Satzes; die Zahlung von 28,50 Euro für März 2006 beruhte nach ihren Angaben auf einem Versehen.
 
SG Schleswig                    - S 5 KR 119/08 -
Schleswig-Holsteinisches LSG   - L 5 KR 98/12 -
 
 
5)     14.00 Uhr  - B 3 KR 23/15 R -     AOK Nordost - Die Gesundheitskasse  ./.  C.B.
 
Im Streit steht ein Erstattungsanspruch der klagenden Krankenkasse (KK) in Höhe von 5 719 Euro gegen die beklagte Leistungserbringerin wegen erbrachter und vergüteter physio-therapeutischer Leistungen im Zeitraum vom 5.7.2006 bis 25.7.2007.
 
Der Beklagten war im November 2004 die Zulassung zur Abgabe physiotherapeutischer Leistungen (§ 124 Abs 5 SGB V) für ihre Physiotherapiepraxis in Dresden von der AOK Sachsen erteilt worden. Im Rahmen dieses Zulassungsverfahrens erkannte sie den seit Oktober 2004 gültigen Verbandsvertrag (§ 125 Abs 2 SGB V) über die Versorgung physiotherapeutischer Leistungen zwischen den Berufsverbänden der Leistungserbringer und ua der AOK Dresden sowie den Rechtsvorgängern der klagenden Krankenkasse an. In der Zeit vom 5.7.2006 bis 25.7.2007 erbrachte die Beklagte bzw ihre Mitarbeiter physiotherapeutische Leistungen für Versicherte an verschiedenen Orten auf der Insel Hiddensee, für die sie eine Vergütung in Höhe von 5 719 Euro forderte, die von der Rechtsvorgängerin der Klägerin auch bezahlt wurde. Erst Mitte Juli 2007 wurde im Rahmen einer Überprüfung bekannt, dass diese Leistungen nicht in der Praxis in Dresden durchgeführt worden waren. Die klagende KK forderte daraufhin die gezahlte Vergütung in voller Höhe zurück, weil die Beklagte keine Zulassung für eine Betriebsstätte auf der Insel Hiddensee gehabt habe. Die Beklagte wandte ein, dass sie als zugelassene Leistungserbringerin einen Vergütungsanspruch nach dem anerkannten Verbandsvertrag habe. Während des Klageverfahrens ist der Beklagten auf ihren Antrag von August 2009 eine Zulassung (§ 124 Abs 5 SGB V) für die Betriebsstätte auf der Insel Hiddensee nach Fertigstellung der Räumlichkeiten erteilt worden.
 
Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin bereits vergütete physiotherapeutische Leistungen im Zeitraum vom 5.7.2006 bis 25.7.2007 in Höhe von insgesamt 5 719 Euro nebst Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über den Basiszinssatz der EZB seit dem 1.8.2008 zu erstatten. Die hiergegen eingelegte Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen. Das Erfordernis einer ortsbezogenen Zulassung für die jeweilige Betriebsstätte folge aus § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V und sei eine zulässige Berufsausübungsregelung (Art 12 Abs 1 Satz 2 GG).
 
Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 124 SGB V). Der ihr in 2004 erteilte Zulassungsstatus habe bundesweite Geltung. Daher bedürfe es keines gesonderten Zulassungsverfahrens; dies verstoße gegen ihre Berufsfreiheit (Art 12 GG). Die Rückforderung stelle eine unverhältnismäßige und unzumutbare Beeinträchtigung dar.
 
SG Dresden                       - S 25 KR 143/09 -
Sächsisches LSG              - L 1 KR 158/11 -