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Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 20.4.2016 - B 3 P 1/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 20.4.2016 - B 3 KR 23/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 20.4.2016 - B 3 KR 17/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 20.4.2016 - B 3 P 4/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 21. April 2016

Terminbericht Nr. 15/16
(zur Terminvorschau Nr. 15/16)

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 20. April 2016.

 
 

1)     Die Revision des Klägers war erfolgreich. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen steht dem Anspruch des Klägers auf Erstattung der notwendigen Aufwendungen nicht entgegen, dass die Verhinderungspflege während eines Familienurlaubs in der Schweiz durchgeführt wurde.
 
Während Leistungen der Pflegeversicherung für die Zeit eines Aufenthaltes im Ausland grundsätzlich ruhen, sieht das Gesetz ua für das Pflegegeld eine Ausnahme von diesem Grundsatz vor. Das Pflegegeld wird bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen weitergewährt. Zum "Pflegegeld" iS dieser Vorschrift gehört auch das "Verhinderungspflegegeld", das bei zeitweiliger Verhinderung der Pflegeperson für Kosten der Ersatzpflege gezahlt wird. Nach Zweck, Funktion und Ausgestaltung der Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson treten diese an die Stelle des Pflegegeldes und ersetzen es, auch wenn seit dem 30.10.2012 für längstens vier Wochen die Hälfte des Pflegegeldes während der Verhinderungspflege fortgewährt wird. Wird die Ersatzpflege durch nicht erwerbsmäßig pflegende Angehörige des Pflegebedürftigen erbracht, orientiert sich die Höhe des Verhinderungspflegegeldes am Pflegegeld in Abhängigkeit von der jeweiligen Pflegestufe. Es wirkt daher wie ein Surrogat für das Pflegegeld und ist als solches bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen fortzuzahlen. Das Gleiche gilt auch für die als Nebenleistung anzusehende Erstattung notwendiger Aufwendungen wie Fahrt- und Unterkunftskosten, die die Verhinderungspflege im Fall der Ersatzpflege durch nahe Angehörige erst ermöglichen soll. Da die Leistungen der Verhinderungspflege insgesamt einen Betrag von damals 1470 Euro (heute: 1612 Euro) im Kalenderjahr für längstens vier Wochen (heute: sechs Wochen) nicht übersteigen dürfen, die Kostenerstattung für notwendige Aufwendungen der Ersatzpflegeperson im Ermessen der Pflegekasse steht und die Aufwendungen im Zusammenhang mit der Ersatzpflege stehen müssen, kann es nicht zu einer unverhältnismäßigen Inanspruchnahme kommen.
 
SG Reutlingen                   - S 14 P 2001/10 -
LSG Baden-Württemberg   - L 4 P 5119/11 -
Bundessozialgericht           - B 3 P 4/14 R -
 
 
2)     Die Revision der beklagten Krankenkasse war erfolgreich; das klagende Unternehmen zur Erbringung von Gesundheitspflegeleistungen hat keinen Anspruch auf Zahlung der Kosten der 24-Stunden-Pflege. Ansprüche zur Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege gegen eine gesetzliche Krankenkasse setzen grundsätzlich eine vertragliche Vereinbarung zwischen dieser und dem Leistungserbringer voraus. Das gilt grundsätzlich auch, wenn der Leistungsanspruch auf Nr 26 (heute: § 6 Abs 6) der Richtlinien über die Verordnung von "häuslicher Krankenpflege" (HKP-RiLi) gestützt wird, wie sich bereits aus deren Wortlaut ergibt. Unabhängig davon, ob und unter welchen Voraussetzungen hiervon Ausnahmen zu statuieren sind, besteht hier dazu jedenfalls keinen Anlass. Gerade für die je nach Einzelfall sehr unterschiedlichen Anforderungen an die 24-Stunden-Pflege werden konkrete Vergütungsvereinbarungen häufig nicht in den allgemeinen Verträgen sondern erst im Wege von Einzelabsprachen vereinbart, in denen die konkret zu erbringenden Leistungen im Einzelnen festgelegt werden. Zur Sicherstellung der Ansprüche der Versicherten sieht das Gesetz zahlreiche Vorschriften zB bei unaufschiebbaren Leistungen vor. Das Versorgungsmanagement (§ 11 Abs 4 SGB V) verpflichtet die Leistungserbringer beim Übergang in andere Versorgungsbereiche eine sachgerechte Anschlussversorgung in die Wege zu leiten. Die Krankenhausärzte hatten hier - trotz gesetzlicher Möglichkeit - dem Versicherten zur Entlassung aus der stationären Behandlung  keine häusliche Krankenpflege verordnet; gleichwohl hat die Klägerin zunächst ohne ärztliche Verordnung mit der Erbringung von HKP unmittelbar nach der Aufnahme des Kindes in die Mutter-Kind-Einrichtung begonnen. Das spricht dagegen, dass hier eine keinen Aufschub duldende Notfallversorgung mit HKP acht Tage später erforderlich war. Schließlich musste der Klägerin klar sein, dass die Beklagte auch zu prüfen hatte, inwieweit die Unterstützung der Mutter bei der Versorgung des Kindes aus Gründen geboten war, die nichts mit der gesundheitlichen Situation des Kindes selbst zu tun hatten, und für deren Ausgleich die beklagte Krankenkasse nicht einzustehen hat. In dieser Situation war es Sache der Klägerin, zeitnah eine Einzelabsprache zu erwirken; sie durfte ihre Leistungen der Krankenkasse nicht aufdrängen und auf eine Vergütung vertrauen.
 
SG Berlin                           - S 210 KR 301/09 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 9 KR 283/12 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 18/15 R -
 
 
3)     Die Revision des Klägers hatte keinen Erfolg. Das SG hat richtig entschieden, dass der Anspruch auf Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI nur insoweit und in dem zeitlichen Umfang besteht, als der Versicherte im häuslichen Umfeld gepflegt wird. An Tagen, an denen sich ein Versicherter in einer Einrichtung für Menschen mit Behinderungen iS des § 43a SGB XI aufhält, besteht der Anspruch auf die speziellen Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI gegen die Pflegekasse nicht. Die dauerhafte Pflege in stationären Einrichtungen ist mit der Gewährung von Leistungen nach § 45b SGB XI nicht kompatibel. Die Einrichtung der Eingliederungshilfe, in der der Kläger lebt, ist eine Einrichtung iS des § 71 Abs 4 SGB XI; dort wird Pflege nicht als häusliche Pflege im Sinne der §§ 36 und 37 SGB XI erbracht.
 
In dem von der Lebenshilfe getragenen Wohnheim steht die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in einer sozialen Gemeinschaft im Vordergrund des Einrichtungszwecks. Die Pflegekasse übernimmt bei Pflegebedürftigen zur pauschalen Abgeltung der in solchen Einrichtungen geleis­teten Pflege 10 % des Heimentgeltes (§ 43a SGB XI). Anspruch auf Leistungen im Rahmen der ambulanten Pflege haben die Bewohner von Einrichtungen der Behindertenhilfe nur für Tage, an denen sie sich zB an den Wochenenden oder im Urlaub in häuslicher Pflege befinden. Die Leis­tungen des Familienentlastenden Dienstes (FED) sind dem Kläger an Tagen gewährt worden, an denen er sich ausschließlich in der Einrichtung aufgehalten hat. Im Übrigen konnte an solchen Tagen der einzige Zweck des § 45b SGB XI in der im Jahr 2013 noch geltenden Fassung, näm­lich die Entlastung der im häuslichen Bereich pflegenden Angehörigen, von vornherein nicht er­reicht werden, weil die Angehörigen an diesen Tagen mit der Pflege nicht belastet waren.
 
SG für das Saarland           - S 19 P 75/14 -
Bundessozialgericht           - B 3 P 1/15 R -
 
 
4)     Die Revision der Klägerin hatte nur teilweise Erfolg. Für eine Vergütung von häuslicher Kran­kenpflege (HKP) im Umfang von mehr als 3 Stunden täglich kommt als Rechtsgrundlage allein Nr 24 der HKP-Richtlinien in der in den Jahren 2005/2006 geltenden Fassung (jetzt: § 6 Abs 6 HKP-RiLi) in Betracht. Dessen Voraussetzungen sind dem Grunde nach ab dem 15.8.2005 erfüllt. Der Vergütungsanspruch der Klägerin scheitert hier nicht daran, dass sie keine HKP iS des § 37 Abs 1 bzw Abs 2 SGB V gewährt hat. Die in einer Entfernung von 20 km von der Wohnung der Familie der Versicherten angemietete Wohnung in dem Haus, in dem die Teamleiterin der Klägerin ihre Wohnung hatte, ist weder Teil des Haushaltes noch Teil der Familienwohnung der Versicherten geworden. Für die Zeit bis zu ihrer Entscheidung über den Umfang des HKP-Anspruchs am 6.12.2005 kann sich die Beklagte jedoch nicht darauf berufen, § 37 SGB V sei nicht erfüllt gewesen. Ihr waren die Wohn- und Mietverhältnisse von Anfang an bekannt und sie hätte hierüber ohne weitere Ermittlungserfordernisse unverzüglich entscheiden können. Es kann nicht zu Lasten der Klägerin gehen, wenn sich die Beklagte fast vier Monate Zeit lässt, bevor sie über den Antrag entscheidet, und diesen auch dann nicht wegen der Versorgung der Versicherten außerhalb der Familienwohnung ablehnt, sondern lediglich den Versorgungsanspruch dem Umfang nach auf drei Stunden täglich begrenzt. Der Sinn der Vertrauensschutzregelung der HKP-RiLi besteht darin, dass der Pflegedienst bis zur Entscheidung der Krankenkasse bei Vorliegen einer korrekten vertragsärztlichen Verordnung dagegen geschützt ist, dass die Krankenkasse nachträglich den Leistungsanspruch verneint und damit dem Vergütungsanspruch die Grundlage entzieht. Für die Vergangenheit muss sie die Leistungen auf vertraglicher Grundlage so vergüten, wie sie verordnet und erbracht worden sind, also als 24-Stunden-Pflege in der gemieteten Wohnung.
 
Der Senat ist ‑ anders als das LSG ‑ der Auffassung, dass die Frist von drei Tagen iS der Nr 24 HKP-RiLi  (jetzt: § 6 Abs 6 HKP-RiLi) nur für die erste, den Vergütungsanspruch des Pflegedienstes auslösende vertragsärztliche Verordnung gewahrt sein muss. Bis zu dem Tag, an dem die Krankenkasse entscheidet, reicht es aus, wenn eine lückenlose Verordnungskette vorliegt, die den gesamten Zeitraum abdeckt. Auch rückwirkende vertragsärztliche Verordnungen sind nicht vollständig wirkungslos; die HKP-RiLi lassen solche Verordnungen zumindest mit einer ergänzenden Be­gründung des Vertragsarztes zu, und eine solche war hier entbehrlich, weil an dem Pflegebedarf dem Grunde nach kein Zweifel bestand. Deshalb muss die Beklagte die verordneten Leistungen (24 Stun­den am Tag) vom 15.8.2005 bis zur Bekanntgabe ihrer (teilweise) ableh­nenden Entscheidung (8.12.2005) nach dem vereinbarten Stundensatz von 28 Euro vergüten.
 
Im Übrigen folgt der Senat dem LSG nur insoweit nicht, als es den Zeitraum vom 1. bis 23.4.2006 betrifft. Für diese Zeit hat die Klägerin Anspruch auf die Vergütung von drei Stun­den HKP pro Tag. Nach der letzten vorangegangenen Entscheidung der Beklagten vom 15.2.2006 wusste die Klägerin, dass die Beklagte nur drei Stunden täglich für erforderlich hielt; weiter konnte ihr Vertrauensschutz nicht reichen. Auf der anderen Seite musste die Klägerin zu Beginn des Monats April 2006 nicht damit rechnen, dass die Beklagte Leistungen der HKP nunmehr wegen der Versorgung der Versicherten außerhalb der Familienwohnung versagen würde, nachdem sie daran in den beiden vorangegangenen Bescheiden keinen Anstoß ge­nommen hatte. Insoweit durfte die Klägerin die verordneten Leistungen für April 2006 ohne das Risiko weiter erbringen, dass die Beklagte die Bezahlung verweigern würde. Weiter­gehende Ansprüche stehen der Klägerin nicht zu. Wenn die Klägerin gleichwohl weiter tätig geworden ist, hat sie auf eigenes Risiko gehandelt.
 
SG Schleswig                    - S 5 KR 119/08 -
Schleswig-Holsteinisches LSG   - L 5 KR 98/12 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 17/15 R -
 
 
5)     Die Revision der beklagten Physiotherapeutin hat keinen Erfolg gehabt. Zu Recht haben die Vorinstanzen entschieden, dass die klagende Krankenkasse einen öffentlich-rechtlichen Erstattungs­anspruch gegen die Beklagte in vollem Umfang hat. Die Beklagte muss daher 5719 Euro nebst Zinsen zurückzahlen, die ihr die Klägerin für Behandlungen von Versicherten auf der Insel Hiddensee gezahlt hatte. Die Klägerin leistete die Vergütung in Unkenntnis des fehlenden Rechtsgrunds. Ein vertraglicher Vergütungsanspruch bestand nicht, weil der nach § 125 Abs 2 SGB V anerkannte Verbandsvertrag die Durchführung von Behandlungen nur in zugelassenen Praxen erlaubte. An einer Zulassung nach § 124 Abs 5 Satz 2 SGB V für die Praxisräume auf Hiddensee fehlte es aber im streitigen Zeitraum.
 
Die der Beklagten im November 2004 erteilte Zulassung galt nur für die Physiotherapiepraxis am Standort in Dresden. § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V setzt für das Zulassungsverfahren eine Prüfung der Praxisausstattung im Hinblick auf eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungs­erbringung voraus. Dies kann nur bezogen auf einen konkreten Ort der Behandlungen erfolgen, abgesehen von ‑ hier nicht relevanten ‑ Hausbesuchen. Daher ist eine gesonderte Zulassung für die jeweilige Betriebsstätte nach § 124 Abs 5 SGB V erforderlich.
 
Dies ist eine zulässige Berufsausübungsregelung (Art 12 Abs 1 Satz 2 GG), die aus Gründen der Qualitätssicherung und einer wirtschaftlichen Leistungserbringung gerechtfertigt und nicht unver­hältnismäßig ist. Die Beklagte kann dem Rückforderungsanspruch weder Einwände aus dem Bereicherungsrecht noch den Grundsatz von Treu und Glauben entgegensetzen.
 
SG Dresden                       - S 25 KR 143/09 -
Sächsisches LSG              - L 1 KR 158/11 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 23/15 R -