Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/08 R -, Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 1/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 30/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R -, Urteil des 6. Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 30/08 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 28. Januar 2010

Terminvorschau Nr. 5/10

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 3. Februar 2010 über je drei Revisionen in Angelegenheiten der Vertragsärzte und in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:

1) 9.30 Uhr - B 6 KA 1/09 R - Dr. S. ./. KÄV Hessen

Zwischen dem klagenden Arzt für Innere Medizin und der beklagten KÄV ist die Höhe der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Quartal II/2005 umstritten.

Der Honorarverteilungsvertrag (HVV) der Beklagten sah ab dem ersten Quartal der Geltung des EBM-Ä 2005, der zum 1.4.2005 in Kraft trat, eine Sonderregelung zur Vermeidung unzumutbarer Honorarverluste für einzelne Praxen im Zuge der Umstellung auf den neuen EBM-Ä vor. Soweit der Fallwert einer Praxis im Quartal II/2005 im Vergleich zum Referenzquartal II/2004 um mehr als 5 % zurückging, sollte dieser Verlust durch Zahlung eines sog Auffüllbetrages ausgeglichen werden. Der Berechnung dieses Auffüllbetrages war die Fallzahl des Referenzquartals zu Grunde zu legen, sodass eine Steigerung der Fallzahl zwischen dem Referenzquartal II/2004 und dem Quartal II/2005 den Auffüllbetrag nicht erhöhen konnte. Diese Regelung hatte im Falle des Klägers, der seine Praxis erst zum 1.2.2004 gegründet hatte, zur Folge, dass ihm der Auffüllbetrag bezogen auf seine Fallzahl im Quartal II/2004 (583) gewährt wurde, während er im Quartal II/2005 schon mehr als 800 Fälle hatte.

In dieser Regelung sieht der Kläger eine rechtswidrige Benachteiligung neu gegründeter Praxen. SG und LSG sind dieser Ansicht gefolgt. Das LSG hat die Beklagte verpflichtet, nach Änderung des HVV bezogen auf die Berechnung des Auffüllbetrages neu über den Honoraranspruch des Klägers zu entscheiden. Eine Regelung lediglich durch Entscheidung des Vorstandes, die das SG vorgegeben hatte, sei nicht ausreichend.

Mit ihrer Revision wendet sich die Beklagte dagegen, dass das LSG die Rechtsprechung des BSG zu den Wachstumsmöglichkeiten neu gegründeter Praxen im Rahmen von Honorarbegrenzungsregelungen auf den ganz anders ausgerichteten Auffüllbetrag übertragen hat. Die Regelung im HVV sei zumindest unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung unbedenklich.

SG Marburg - S 12 KA 188/07 -
Hessisches LSG - L 4 KA 1/09 -


2) 10.30 Uhr - B 6 KA 31/08 R - Dr. S. ./. KÄV Hessen
6 Beigeladene

Streitig ist die Höhe des Honorars für Dialyseleistungen im Quartal II/2005.

Der Kläger, Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie, beantragte im Mai 2005 höheres Honorar für die Dialyseleistungen, die er ab dem Quartal II/2005 erbrachte; insbesondere seien sie, anders als im HVV vorgesehen, ohne Zuordnung zu Regelleistungsvolumina (RLVa) zu vergüten.

Nach Ablehnung seines Antrags und Zurückweisung seines Widerspruchs hat der Kläger Klage erhoben. Das SG hat die beklagte KÄV verurteilt, über seinen Antrag neu zu entscheiden. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Regelung im HVV über die Zuordnung der Leistungen der Nephrologen zu einem RLV sei rechtswidrig und damit unwirksam. Denn sie sei unvereinbar mit den Vorgaben des Bewertungsausschusses (BewA), der im Rahmen seiner Kompetenz gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V bestimmt habe, dass RLVa gelten sollen, aber nicht für Nephrologen und nicht für Dialyseleistungen. Diese Vorgaben des BewA hielten sich im Rahmen der zu konkretisierenden Regelungen des § 85 Abs 4 Sätze 6 bis 8 SGB V; der BewA habe die Nephrologen privilegieren dürfen und müssen, weil bei ihnen auf Grund der Bestimmungen der Anlage 9.1 zum BMV-Ä und zum EKV-Ä von vornherein keine Gefahr einer Leistungs- und Mengenausweitung bestehe. Zwar sehe der Beschluss des BewA unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit vor, bisherige abweichende HVV-Regelungen fortzuführen; eine so gravierende Abweichung wie hier hinsichtlich des Kreises der einbezogenen Arztgruppen sei davon aber nicht gedeckt.

Mit ihrer Revision wendet sich die Beklagte gegen die Auffassung des LSG und erstrebt die Abweisung der Klage.

SG Marburg - S 12 KA 822/06 -
Hessisches LSG - L 4 KA 69/07 -


3) 11.30 Uhr - B 6 KA 30/08 R - F. ./. KÄV Berlin

Im Streit steht, ob die beklagte KÄV verpflichtet ist, vertragsärztliche Honorare an den Kläger auszukehren.

Der Kläger ist Insolvenzverwalter über das Vermögen des Vertragsarztes B, welcher ua in den Quartalen IV/1998 und I/1999 an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teilnahm. Gegen die mit Honorarbescheiden vom 17.5.1999 (Quartal IV/1998) und vom 16.8.1999 (Quartal I/1999) festgesetzten Honorarforderungen des Vertragsarztes rechnete die Beklagte mit Regressforderungen von Krankenkassen aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf.

Am 21.7.1999 wurde die Eröffnung des Insolvenzverfahrens beantragt. Nachfolgend verlangte der Insolvenzverwalter von der Beklagten die Zahlung der aufrechnungsweise einbehaltenen Beträge an sich. Seine - zunächst vor den Zivilgerichten erhobene, vom BGH jedoch an das SG verwiesene - Zahlungsklage ist (weitgehend) erfolgreich gewesen. Das SG hat ausgeführt, die Zahlungsansprüche des Klägers seien nicht wirksam durch Aufrechnung erloschen. Diese sei insolvenzrechtlich anfechtbar, weil die Aufrechnungslage erst innerhalb der Frist von drei Monaten vor dem Insolvenzantrag vorgelegen habe; denn die Honorarforderungen des Klägers seien erst durch den Erlass der Honorarbescheide entstanden.

Mit ihrer Sprungrevision wendet sich die Beklagte gegen die Auffassung des SG und erstrebt die Abweisung der Klage. Das SG habe nicht erklärt, worin die anfechtbare Rechtshandlung liegen solle. Spätestens mit Einreichung der Abrechnungsunterlagen sei eine schützenswerte Aufrechnungslage gegeben gewesen. Die Forderung des Vertragsarztes sei jedenfalls mit Erbringung der ärztlichen Leistung bedingt entstanden, sodass insolvenzrechtlich eine geschützte Aufrechnung vorliege.

SG Berlin - S 83 KA 398/05 -


4) 12.30 - B 6 KA 37/08 R - 1. Dr. B., 2. G. ./. Beschwerdeausschuss Niedersachsen
10 Beigeladene

Streitig ist die Rechtmäßigkeit von Regressbescheiden wegen der Verordnung von Arzneimitteln.

Der Kläger zu 1. betrieb bis zum Quartal III/1999 zusammen mit dem Kläger zu 2. eine Gemeinschaftspraxis (danach Umwandlung in eine Praxisgemeinschaft). Beide sind Fachärzte für Innere Medizin. Gegen sie bzw gegen die von ihnen geführte Gemeinschaftspraxis ergingen Regressbescheide, weil sie in den Quartalen II und III/1998, I, II und IV/1999 autologe Tumorvakzine verordnet hatten, ohne dass sie dazu berechtigt gewesen seien.

Mit ihren Klagen sind sie beim SG überhaupt nicht und beim LSG nur in geringem Umfang erfolgreich gewesen. Das LSG hat darauf abgestellt, dass die den Verordnungen zugrunde liegende Behandlungsmethode der aktiv-spezifischen Immunisierung damals nicht anerkannt gewesen sei (ASI-Therapie - Impfungen mit eigenem Körperzellmaterial). Das Verfahren gemäß § 135 Abs 1 SGB V, das damals noch beim Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (BA - dem Vorgänger des heutigen Gemeinsamen Bundesausschusses) anhängig gewesen sei, habe vielmehr im April 2000 zu ablehnender Entscheidung des BA geführt. Im Behandlungszeitpunkt 1998/99 sei die Erkenntnislage über die Qualität und Wirksamkeit der Behandlungsmethode, die von der Firma m. GmbH getragen worden sei, nicht so positiv gewesen - und die behandelten Erkrankungen (Darm- und Nierenkrebs sowie Osteosarkom) seien auch nicht so singulär gewesen -, dass die Kläger die Methode ohne Anerkennung des BA hätten anwenden dürfen. Die abweichende Ansicht der Kläger sei nicht ausreichend belegt. Ihre Einwendungen gegen die Verfahrensweise des Beschwerdeausschusses und gegen das Ergebnis der Regressfestsetzung griffen nicht durch.

Der Kläger zu 1. hat Revision eingelegt. Er macht geltend, das Urteil des LSG werde den Vorgaben des § 135 Abs 1 SGB V und der dazu ergangenen Rspr des BSG nicht gerecht. Die Verfahrensweise des LSG entspreche nicht den Vorgaben des § 106 SGB V, und dessen inhaltliche Auffassung sei mit den Vorgaben des § 135 Abs 1 SGB V unvereinbar. Selbst wenn die Tumorvakzine zu Recht als nicht verordnungsfähig anzusehen sein sollten, so sei jedenfalls der Regress sowohl vom Verfahren her als auch der Höhe nach zu beanstanden.

SG Hannover - S 24 KA 682/01 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 484/03 -


5) 13.30 - B 6 KA 30/09 R - KÄBV ./. 1. Gemeinsamer Bundesausschuss
2. Bundesrepublik Deutschland
1 Beigeladener


6) 13.30 - B 6 KA 31/09 R - KÄBV ./. 1. Gemeinsamer Bundesausschuss
2. Bundesrepublik Deutschland
1 Beigeladener

In den Verfahren 5) und 6) wendet sich die klagende Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) gegen Richtlinienentscheidungen des zu 1. beklagten Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Zusammenhang mit der Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlungen nach § 116b Abs 2 SGB V.

Der Beklagte beschloss am 22.11.2007 bzw 17.1.2008 Änderungen der Richtlinie zur "ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V" zu onkologischen Erkrankungen (B 6 KA 31/09 R) und zur Multiplen Sklerose (MS) bzw Tuberkulose (B 6 KA 30/09 R). Dabei wies er Anträge der Klägerin zurück, die darauf gerichtet waren, die ambulante Behandlung der Versicherten im Krankenhaus von der Überweisung durch einen für die jeweils betroffene Erkrankung fachlich kompetenten Facharzt und zudem davon abhängig zu machen, dass dieser die Überweisungsdiagnose für die jeweils betroffene Erkrankung (Krebs, MS bzw TBC) als "gesichert" im Sinne der ICD-10 Klassifikation bezeichnet hat. Das Gesundheitsministerium der zu 2. beklagten Bundesrepublik Deutschland lehnte es ab, die Entscheidungen des Beklagten zu 1. zu beanstanden.

Die Klägerin hat beim LSG Berlin-Brandenburg, das für Klagen gegen Richtlinien des G-BA im ersten Rechtszug zuständig ist, Klage erhoben. Die Klage gegen die Bundesrepublik Deutschland, die auf die Verpflichtung der Beanstandung der Beschlüsse des G-BA gerichtet gewesen ist, ist in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG zurückgenommen worden.

Das LSG hat die Klagen gegen den G-BA in beiden Verfahren als unzulässig abgewiesen, weil die KÄBV nicht berechtigt sei, Richtlinienentscheidungen des G-BA gerichtlich nachprüfen zu lassen.

Mit ihren Revisionen rügt die Klägerin, das LSG habe ihre Klagebefugnis zu Unrecht verneint. Als Trägerorganisation des G-BA wie im Hinblick auf ihre Verantwortung für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung und die Wahrnehmung der Interessen der Vertragsärzte sei sie berechtigt, gerichtlich klären zu lassen, ob Entscheidungen des G-BA, an die sie gebunden sei, mit höherrangigem Recht vereinbar seien. Dies sei bei den Beschlüssen vom 22.11.2007 und 17.1.2008 nicht der Fall, soweit der G-BA auf den sog "Facharztfilter" und die Angabe gesicherter Diagnosen (im technischen Sinne) verzichtet habe. Darin liege eine gesetzes-, verfassungs- und europarechtswidrige Beeinträchtigung der Belange der Vertragsärzte, die von ihr - der KÄBV - wahrzunehmen seien.

LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 30/08 KL -

LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 50/08 KL -