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Bundessozialgericht

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Kassel, den 14. April 2010

Terminvorschau Nr. 22/10

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 20. April 2010 im Elisabeth-Selbert-Saal über acht Revisionen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung zu entscheiden, davon über sechs Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung sowie über zwei ohne mündliche Verhandlung.

A. Mit mündlicher Verhandlung


1) - 4) 10.00 Uhr
- B 1 KR 19/09 R - St. Augustinus Krankenhaus gGmbH ./. Deutsche BKK
- B 1 KR 20/09 R - St. Augustinus Krankenhaus gGmbH ./. DAK
- B 1 KR 24/09 R - Klinikum Dortmund gGmbH ./. BKK Hoesch
- B 1 KR 25/09 R - Maria Hilf NRW gGmbH ./. BKK Basell

Nach § 8 Abs 9 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG - in der Fassung des GKV-WSG vom 26.03.2007 - BGBl I, 378) mussten Krankenhäuser (bis zum Inkrafttreten einer neuen gesetzlichen Regelung zur Krankenhausfinanzierung) bei gesetzlich krankenversicherten Patienten, die nach dem 31.12.2006 aus stationärer Behandlung entlassen wurden, einen Abschlag von 0,5% des Rechnungsbetrages vornehmen und auf der Rechnung ausweisen. Da die klagenden Krankenhausträgerinnen - ebenso wie ua die Deutsche Krankenhausgesellschaft - die Regelung für verfassungswidrig halten, erkannten sie gegenüber den beklagten Krankenkassen (KKn) Rechnungsabschläge nach dieser Vorschrift generell nur vorläufig unter dem Vorbehalt der gerichtlichen Klärung an. Die Beklagten vergüteten die ihnen von den Klägerinnen in Rechnung gestellten stationären Behandlungen ihrer Versicherten in der Zeit vom 1.7. bis 19.11.2007 abzüglich des gesetzlichen Rechnungsabschlags. Die Klägerinnen haben die Bezahlung auch des Abschlags in zunächst 381 Fällen erfolglos klageweise geltend gemacht. Nach dem Abschluss von gerichtlichen Teilvergleichen haben sie nur noch die Zahlung weiterer Vergütungen für jeweils drei Behandlungsfälle in "Musterverfahren" verlangt. Das LSG hat die Berufungen der Klägerinnen zurückgewiesen: Die Beklagten hätten die notwendigen, richtig abgerechneten Krankenhausbehandlungen vollständig bezahlt. Den Klägerinnen stehe kein Anspruch auf weitere Vergütung zu, denn die Beklagten hätten den Abschlag zu Recht nach der als verfassungsgemäß anzusehenden Regelung des § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG vorgenommen.

Mit ihren Revisionen rügen die Klägerinnen in allen Verfahren - ua unter Hinweis auf ein Rechtsgutachten - die Verletzung von Art 74 Abs 1 Nr 12 und Nr 19a GG iVm Art 72 Abs 2 GG, Art 12, Art 14, Art 3 Abs 1 GG, ferner des Rückwirkungsverbots (Art 20 GG bzw Art 14 GG iVm Art 20 GG) sowie die verfassungsrechtliche Unzulässigkeit der Erhebung von Sonderabgaben. Für § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG fehle dem Bund schon die Gesetzgebungskompetenz. Die Regelung sei auch materiell verfassungswidrig. Die Funktionsfähigkeit des Gesundheitssystems, deren Erhaltung der Gesetzgeber dafür ins Feld führe, sei seinerzeit nicht gefährdet gewesen; vielmehr habe die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) seinerzeit Einnahmeüberschüsse erzielt und der Gesetzgeber in Wirklichkeit nur die Schulden einiger KKn vor Einführung des Gesundheitsfonds abbauen wollen. Eine solche Entschuldung habe aber nur durch die Erhöhung der Krankenversicherungsbeiträge erfolgen dürfen, nicht durch eine Verlagerung von Lasten auf die Krankenhäuser. Zu Unrecht habe das LSG zudem die sich für die Klägerinnen durch das GKV-WSG ergebenden Belastungen nicht in einer Gesamtschau als "Paket" gewürdigt, sondern nur isoliert bezogen auf den Rechnungsabschlag: Neben dem Abschlag von 0,5% sei die Rückzahlungsverpflichtung nicht verbrauchter Mittel zur Anschubfinanzierung der Jahre 2004 bis 2006 gestrichen und zudem der Mindererlösausgleich von 40% auf 20% verringert worden. Zur Gewährung effektiven Rechtsschutzes müsse diese Gesamtbelastung in die verfassungsrechtliche Prüfung, insbesondere nach den Grundsätzen über einen additiven Grundrechtseingriff, mit einbezogen werden.

SG Aachen - S 13 KR 119/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 87/08 -

SG Aachen - S 13 (2) KR 103/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 135/08 -

SG Dortmund - S 40 KR 296/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 7/09 -

SG Aachen - S 13 (2, 21) KR 99/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 136/08 -


5) 11.00 Uhr - B 1/3 KR 22/08 R - M. ./. BARMER GEK

Der 1984 geborene, bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Kläger leidet an Retinitis pigmentosa, einer Netzhauterkrankung, die zu Tunnelblick und in ihrem Endstadium zur Erblindung führt. Im Jahr 2002 beantragte er - ua auf seine nur noch 3 bis 5% betragende Sehfähigkeit hinweisend - die Kostenübernahme für eine sog Kuba-Therapie bei Prof. Dr. P. in Havanna (veranschlagte Kosten 11.741 Euro): Dieser Arzt habe eine Therapie entwickelt, die das weitere Absterben der Netzhaut verhindere und das Sehvermögen verbessern könne. Nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung lehnte die Beklagte den Antrag ab, weil die Behandlungsmethode schulmedizinisch nicht allgemein anerkannt sei. Im Januar 2003 ließ sich der Kläger auf Kuba entsprechend behandeln. Das SG hat die im Februar 2003 erhobene, auf Kostenerstattung gerichtete Klage im März 2006 abgewiesen, das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Die Voraussetzungen des § 18 Abs 1 SGB V lägen nicht vor, weil Fachleute die Methode überwiegend ablehnten; sie sei lediglich pauschal auf Kongressen vorgestellt worden und werde, abgesehen von einem Ableger in Bologna, nur auf Kuba praktiziert. Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 = BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5) komme dem Kläger mangels lebensbedrohlicher Krankheit und Erfolgsaussicht nicht zugute. Seinem Antrag, gemäß § 109 SGG ein Gutachten von Prof. M./Bologna einzuholen, habe nicht gefolgt werden müssen, weil danach ein Gutachten über die allgemeine Wirksamkeit einer Behandlungsmethode nicht verlangt werden könne. Der im Berufungsverfahren gestellte Antrag auf Feststellung eines Verstoßes gegen Art 6 Abs 1 der Konvention zum Schutz der Menschenrechte und Grundfreiheiten (EMRK) dadurch, dass es mehr als drei Jahre bis zur Entscheidung des SG gedauert habe, sei unzulässig.

Mit seiner Revision rügt der Kläger, das LSG habe die verfassungsrechtlichen Maßstäbe einer Leistungsgewährung in der GKV verkannt und die Aussagekraft medizinischer Studien und die Beweiskraft von Statistiken überschätzt. Nach der Rechtsprechung des BVerfG und des BGH könnten bei nicht heilbaren Krankheiten auch erfolgreiche Vorbehandlungen anderer Personen die Wirksamkeit belegen. Es gebe zudem hinreichende wissenschaftliche Veröffentlichungen zur Kuba-Therapie. Der BVerfG-Beschluss vom 6.12.2005 umfasse auch das Recht auf körperliche Unversehrtheit. Da privat Krankenversicherte bei schweren und chronischen Krankheiten auch experimentelle Therapien beanspruchen könnten, dürfe Versicherten der GKV aus Gleichbehandlungsgründen Entsprechendes nicht vorenthalten werden. - Verfahrensrechtlich bestehe ein berechtigtes Interesse an der Feststellung einer überlangen Dauer des SG-Verfahrens. Das LSG habe schließlich § 109 SGG verletzt, weil danach auch über die Wirksamkeit der Behandlungsmethode ein medizinisches Gutachten eingeholt werden müsse.

SG Neubrandenburg - S 4 KR 5/03 -
LSG Mecklenburg-Vorpommern - L 6 KR 8/06 -


6) 11.45 Uhr - B 1 KR 27/09 R - DRV Bund ./. AOK Rheinland/Hamburg
- Die Gesundheitskasse

Der 1939 geborene, im Jahr 2001 verstorbene P. war seit 1971 bei Rechtsvorgängerinnen der beklagten AOK als Betriebsprüfer im Außendienst mit dem Status eines Dienstordnungs(DO)-Angestellten beschäftigt. Im Zusammenhang mit dem ab 1.1.1996 gesetzlich angeordneten Übergang der Zuständigkeit für Betriebsprüfungen von den KKn auf die Träger der Rentenversicherung (RV) wurde ua geregelt, dass die RV-Träger "die ganz oder überwiegend mit der Prüfung der Arbeitgeber beschäftigten Angestellten" der KKn übernehmen. Die Spitzenverbände der KKn und der Verband Deutscher RV-Träger vereinbarten dazu ua, dass der Übergang "im Einvernehmen aller Betroffenen" geregelt werden solle. Auf Grund eines Personalauswahlverfahrens stellte die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA als Rechtsvorgängerin der klagenden Deutschen RV Bund) P. arbeitsvertraglich zum 1.3.1996 als Beauftragten im Außendienst ein, übernahm aber nicht sämtliche wechselbereite Betriebsprüfer der Beklagten. Im September 1997 wurde P. bei der BfA Bundesbeamter. Nach dem Tod des P. gewährte die Klägerin seiner Witwe und seiner Tochter Hinterbliebenenversorgung nach Regelungen des Beamtenversorgungsrechts. Im März 2003 verlangte die Klägerin deshalb von der Beklagten als "abgebendem Dienstherrn" eine Beteiligung an der Versorgungslast. Dies lehnte die Beklagte ab, weil die Klägerin P. nicht iS von Art II § 15d SGB IV aF (ab 1.1.2001 gleichlautend: § 28p Abs 11 SGB IV idF vom 21.12.2000, BGBl I 1983) "übernommen", sondern ihn "neu eingestellt" habe. SG und LSG haben die Beklagte zur Zahlung (zuletzt in Höhe von 124.549,39 Euro) verurteilt. Die Beklagte sei gemäß § 107 BeamtVG iVm § 28p Abs 11 SGB IV zur Beteiligung an den Versorgungslasten verpflichtet. Der Wechsel des P. zur Klägerin sei als "Übernahme" zu werten. Es sei Wille des Gesetzgebers gewesen, dass die früheren Beschäftigten der KKn ihre alten Aufgaben nahtlos fortführen und die RV-Träger die für sie neuen Aufgaben durch geschultes Personal bewältigen könnten. Eine Befreiung der KKn von ihren Versorgungslasten sei damit nicht verbunden. Einer Übernahme "aller" Bewerber habe es zur Auslösung der gesetzlich geregelten Rechtsfolgen nicht bedurft.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte sinngemäß die Verletzung von § 28p Abs 11 SGB IV bzw von Art II § 15d SGB IV aF: Es fehle hier an einer "Übernahme", da es die Klägerin dauerhaft abgelehnt habe, sämtliche Bewerber zu übernehmen. Der Übergang der DO-Angestellten sei auf der Grundlage individueller vertraglich vereinbarter Neueinstellungen erfolgt. Schließe die Klägerin aber nur selektiv "rosinenpickend" einzelne Arbeitsverträge mit Betriebsprüfern ab, müsse sie die Versorgungslasten dafür auch allein tragen. Die berufliche Tätigkeit des P. sei ab 1996 auf eine völlig neue rechtliche Grundlage gestellt worden.

SG Berlin - S 82 KR 429/05 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 165/07 -


B. Ohne mündliche Verhandlung


7) - B 1/3 KR 21/08 R - H. ./. AOK Baden-Württemberg

Die 1945 geborene Klägerin ist bei der beklagten AOK versichert. Sie leidet an einer schweren psychischen Erkrankung aus dem Bereich des schizophrenen Formenkreises (ICD-10-Nr F.20.5) mit einem Schweregrad von 35 nach der GAF-Skala ("Global assessment of functioning scale"). Krankheitszeichen sind Antriebsstörungen, die Unfähigkeit zu strukturieren und Einschränkungen der Kommunikationsfähigkeit. Die Beklagte bewilligte ihr entsprechend ärztlicher Verordnung, beginnend mit dem 21.5.2003, zweimal je 30 Einheiten Soziotherapie, die die Klägerin annähernd ausschöpfte. Die Beklagte lehnte es aber ab, der Klägerin weitere Soziotherapie über den 20.5.2006 hinaus zu gewähren, die der behandelnde Psychiater zur Vermeidung von Krankenhausbehandlung erneut verordnete. § 37a Abs 1 Satz 3 SGB V begrenze nämlich den Anspruch auf einen Behandlungszeitraum von maximal drei Jahren. Während das SG die Klage abgewiesen hat, hat das LSG die Beklagte antragsgemäß verurteilt: Die gesetzliche Beschränkung auf einen Zeitraum von drei Jahren je Krankheitsfall bedeute, dass anschließend - nach Ablauf von drei Jahren - ein neuer Dreijahreszeitraum beginne, in dem auch bei andauernder Erkrankung erneut Soziotherapie gewährt werden dürfe.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 37a Abs 1 Satz 3 SGB V. Nach dieser Regelung komme bei einem länger als drei Jahre dauernden, Soziotherapie erfordernden Krankheitsfall nach drei Jahren kein Anspruch auf Soziotherapie mehr in Betracht.

SG Reutlingen - S 2 KR 3235/06 -
LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 1171/08 -


8) - B 1/3 KR 6/09 R - DRV Bund ./. AOK Bayern

Die 1979 geborene Silke C. (im Folgenden: Versicherte) war zunächst bei der damaligen LVA Schwaben, sodann bei der BfA, in deren Zuständigkeit die klagende Deutsche Rentenversicherung Bund nachfolgte, renten- und bei der beklagten AOK krankenversichert. Die Versicherte - seinerzeit Studentin - beantragte bei der LVA wegen ärztlich attestierter schwerer generalisierter Neurodermitis und Zunahme der Symptomatik trotz zwölf Monate andauernder Maximaltherapie eine stationäre medizinische Reha-Maßnahme in Davos oder am Toten Meer (7.2.2003). Die LVA leitete den Antrag an die BfA weiter, da der letzte Beitrag vor Antragstellung nicht zu einer LVA entrichtet worden sei. Die BfA gewährte die Maßnahme in der Reha-Einrichtung "Alexanderhausklinik" in Davos vom 4.9. bis 9.10.2003 und trug hierfür Behandlungskosten in Höhe von 5.216,96 Euro nebst Reisekosten in Höhe von 156,60 Euro, insgesamt 5.373,56 Euro. Sie forderte vergeblich von der Beklagten Erstattung dieses Betrags: Sie habe die Leistung als zweitangegangener Versicherungsträger gemäß § 14 SGB IX erbringen müssen, obwohl die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des § 11 SGB VI nicht erfüllt gewesen seien und sie somit anstelle des zuständigen Krankenversicherungsträgers geleistet habe. Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte dagegen antragsgemäß zur Zahlung verurteilt, da die Voraussetzungen von § 105 SGB X, § 14 Abs 4 SGB IX erfüllt seien.

Mit ihrer vom BSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 105 SGB X und § 14 SGB IX. Die BfA sei kein "zweitangegangener" Träger iS von § 14 Abs 4 SGB IX gewesen, da der Reha-Antrag zwischen zwei Trägern des gleichen Versicherungszweiges "Rentenversicherung" weitergeleitet worden sei. Deshalb kämen lediglich Ansprüche nach § 103 SGB X oder § 104 SGB X in Betracht, deren Voraussetzungen indes nicht erfüllt seien.

SG Berlin - S 73 KR 1135/04 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 111/07 -