Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 35/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 29/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 47/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 32/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.10.2010 - B 6 KA 34/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 15. Oktober 2010

Terminbericht Nr. 56/10 (zur Terminvorschau Nr. 56/10)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 13. Oktober 2010 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) und 2)

Die Sprungrevisionen der klagenden Gemeinschaftspraxis sind ohne Erfolg geblieben. Der Senat hält an seiner bisherigen Rechtsprechung im Urteil vom 29.11.2006 fest, dass die für alle Zahnärzte mit Ausnahme der Kieferorthopäden geltenden Punktmengengrenzen auch auf oralchirurgisch tätige Zahnärzte Anwendung finden und dass das Verfassungsrecht keine weiteren Differenzierungen innerhalb der Gruppe der Vertragszahnärzte gebietet.

Der Gesetzgeber hat sich hinsichtlich des Umfangs der durch die Umfinanzierung der Zahnersatzleistungen bedingten Absenkung der Degressionsgrenzwerte an dem Anteil orientiert, der typischerweise in der Vergangenheit auf zahnärztliche Leistungen beim Zahnersatz entfiel. Eine Differenzierung danach, in welchem Umfang in der einzelnen zahnärztlichen Praxis prothetische Leistungen erbracht werden, war weder praktisch durchführbar noch verfassungsrechtlich geboten. Angesichts der Berechtigung des Gesetzgebers zur Pauschalierung und Typisierung wird der Verzicht auf eine Differenzierung innerhalb der "sonstigen" Vertragszahnärzte schon dadurch gerechtfertigt, dass es keine einheitliche Praxisausrichtung von Vertragszahnärzten gibt, die über die Zusatzbezeichnung "Oralchirurgie" verfügen. Auch diese dürfen berufs- und vertragszahnarztrechtlich Zahnersatz eingliedern und machen von dieser Berechtigung je nach Ausrichtung ihrer Praxen in unterschiedlichem Ausmaß Gebrauch. Ein Gleichheitsverstoß liegt auch nicht darin, dass der Gesetzgeber den Fachzahnärzten für Kieferorthopädie mit der Begründung, diese erbrächten typischerweise keine Zahnersatzleistungen, höhere Degressionsgrenzwerte belassen hat. Soweit dem die Vorstellung zu Grunde liegt, die Kieferorthopäden als homogene Gruppe erbrächten nach ihrer Praxisausrichtung keinerlei prothetische Leistungen, ist das nicht zu beanstanden.

SG Mainz - S 2 KA 108/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 34/09 R -

SG Mainz - S 2 KA 380/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 35/09 R -


3) Auch in diesem Verfahren ist die Revision des klagenden Zahnarztes ohne Erfolg geblieben. Das Grundgesetz wird nicht dadurch verletzt, dass MKG-Chirurgen hinsichtlich ihrer vertragszahnärztlichen Tätigkeit den für alle Zahnärzte - mit Ausnahme der Kieferorthopäden - geltenden Punktmengengrenzen unterworfen werden.

Die Besonderheit der Gruppe der MKG-Chirurgen besteht darin, dass diese sowohl als Vertragsärzte als auch als Vertragszahnärzte zugelassen sind. Da die Angehörigen dieser Gruppe neben den zahnärztlichen auch ärztliche Leistungen erbringen und erbringen dürfen, hat der Gesetzgeber sie ungeachtet des Umfangs der von ihnen erbrachten Zahnersatzleistungen wie alle Zahnärzte behandeln dürfen.

Wenn nach der Konzeption des Gesetzgebers die Grenzwerte des § 85 Abs 4b SGB V das Leistungsvolumen beschreiben, das vom einzelnen Zahnarzt in den von der Degressionsregelung erfassten Leistungsbereichen ohne Qualitätseinbußen erbracht werden kann, ist es gerechtfertigt, alle Zahnärzte gleich zu behandeln, die neben diesen Leistungen noch andere Leistungen für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen erbringen dürfen und tatsächlich erbringen. Ähnlich wie Vertragszahnärzte typischerweise neben den der Degression unterworfenen Leistungen auch Zahnersatz eingliedern, erbringen die MKG-Chirurgen neben den aus der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung honorierten chirurgischen Leistungen vertragsärztliche Leistungen, die von der KÄV honoriert werden.

Der tatsächliche Umfang vertragsärztlicher Leistungen ist ohne Bedeutung. Allein der Umstand der Doppelzulassung indiziert, dass ärztliche Leistungen für die Ausübung des Berufs eines MKG-Chirurgen unverzichtbar sind. Deren Umfang hängt im Übrigen auch von der individuellen Entscheidung des Praxisinhabers ab, wo er welche Leistungen abrechnet. Nach der Rechtsprechung des Senats können bestimmte Leistungen aus dem Fachgebiet der MKG-Chirurgie ohne Rechtsverstoß als ärztliche oder als zahnärztliche Leistungen abgerechnet werden. Eine eher geringe Quote ärztlicher Leistungen in der Praxis eines MKG-Chirurgen kann daher auch darauf beruhen, dass das Vergütungsniveau im zahnärztlichen Bereich ungeachtet der Regelungen des § 85 Abs 4b SGB V höher ist als im vertragsärztlichen Bereich.

SG Berlin - S 71 KA 401/05 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 133/06 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 32/09 R -


4) Die Revision der beigeladenen KÄV ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass der Beklagte dem klagenden Arzt die Kosten des Widerspruchsverfahrens nach § 63 SGB X erstatten muss.

Da der angefochtene Bescheid zu seinen Gunsten geändert wurde, war der Widerspruch des Klägers erfolgreich. Der Senat hält an der bisherigen Rechtsprechung des BSG fest, dass ein Anspruch nach § 63 SGB X auch voraussetzt, dass zwischen dem Widerspruch und der begünstigenden Entscheidung ein ursächlicher Zusammenhang im Rechtssinne bestehen muss. Eine solche Verknüpfung entfällt aber nicht immer schon dann, wenn sich im Laufe des Widerspruchsverfahrens die Rechtslage zugunsten des Widerspruchsführers ändert. Für den Erstattungsanspruch ist ohne Bedeutung, ob der Widerspruch gerade aus den Gründen Erfolg hatte, auf die sich der Widerspruchsführer gestützt hatte. Es ist daher grundsätzlich auch nicht maßgeblich, ob eine mit seinem rechtlichen Vortrag möglicherweise sogar übereinstimmende Normänderung zum Erfolg des Widerspruchs führt. Wie die Rechtslage zu beurteilen ist, wenn der Widerspruch vor der Rechtsänderung ohne Weiteres erkennbar keine Aussicht auf Erfolg haben konnte, muss nicht entschieden werden; denn eine solche Konstellation liegt hier nicht vor.

SG Hannover - S 24 KA 267/03 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 85/06 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 29/09 R -


5) Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Das SG hat zu Recht die Entscheidung des Berufungsausschusses bestätigt, dass der Kläger nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV nur nach Reduzierung seiner Tätigkeit als Beamter in einer Strafvollzugseinrichtung zur psychotherapeutischen Versorgung zugelassen werden kann.

Die Aufhebung der Bedingung, das Dienstverhältnis auf 26 Wochenstunden zu reduzieren, kann der Kläger nicht beanspruchen. Auch ein hälftiger Versorgungsauftrag iS des § 19a Ärzte-ZV kann nicht neben einer vollzeitig ausgeübten Tätigkeit wahrgenommen werden. Ein regelmäßiges und verlässliches Angebot von Sprechstunden und Gesprächsleistungen zu Zeiten, die für solche Behandlungen üblich sind, kann unter diesen Umständen auch im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrags nicht gemacht werden. Es ist nicht zu beanstanden, wenn der Beklagte und das SG ausgehend von der Rechtsprechung des Senats, wonach neben einer vollen Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung nur eine Tätigkeit im Umfang von 13 Wochenstunden ausgeübt werden darf, jedenfalls als Höchstgrenze für eine neben dem hälftigen Versorgungsauftrag ausgeübte Tätigkeit in einem beamtenrechtlichen Dienstverhältnis 26 Wochenstunden ansehen.

SG Magdeburg - S 1 KA 168/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 40/09 R


6) und 7)

Die Revisionen des Klägers sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die vom beklagten Beschwerdeausschuss festgesetzten Regresse wegen der Verordnungen von Megestat und Dronabinol nicht zu beanstanden sind.

Die Verordnungen von Megestat waren rechtswidrig. Die Zulassung dieses Fertigarzneimittels erfolgte nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) für die Anwendung gegen die bei Brust- und Gebärmutterkrebs im fortgeschrittenen Stadium eintretende Kachexie (Appetitlosigkeit mit der Folge körperlicher Auszehrung), nicht indessen für den Einsatz auch bei Männern mit Bronchialkrebs. Daher konnten die Verordnungen von Megestat durch den Kläger nur zulässig sein, wenn die Voraussetzungen für einen Off-Label-Use oder die abgeschwächten Anforderungen gemäß der Rechtsprechung des BVerfG vorgelegen hätten.

Die Verneinung der Voraussetzungen eines Off-Label-Use begegnet auf der Grundlage der vom LSG dazu getroffenen Tatsachenfeststellungen keinen durchgreifenden Bedenken. Es fehlte an der Voraussetzung hinreichender Belege für die Eignung und Unbedenklichkeit von Megestat bei Kachexie im Zusammenhang mit Bronchialkrebs von Männern. Die vom Kläger gegen die Feststellungen des LSG gerichteten Verfahrensrügen greifen nicht durch.

Es ist kein Raum für die Anwendung der vom BVerfG für lebensbedrohliche Erkrankungen abgeschwächten Anforderung einer nicht ganz fern liegenden Aussicht auf spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Nach seiner Rechtsprechung können im Falle lebensbedrohlicher und vergleichbar schwerer Erkrankungen - zur Realisierung einer letzten Hoffnung auf Heilung oder zumindest auf positive Einwirkung auf die Krankheit - Ansprüche auch auf solche Therapien bestehen, die der Bundesausschuss nicht gemäß § 135 Abs 1 SGB V anerkannt hat, oder auf die Versorgung mit solchen Arzneimitteln, die nicht - oder jedenfalls nicht für die in Frage stehende Therapie - nach dem AMG zugelassen sind. Diese Ausnahmen von dem System des AMG bzw des § 135 Abs 1 SGB V, das die Eignung und Unbedenklichkeit von Therapiemethoden und Arzneimitteln gewährleisten soll, erstrecken sich nach dem Ansatz des BVerfG aber nur auf solche Therapiemethoden bzw Arzneimittel, die kausal auf die lebensbedrohliche Erkrankung als solche einwirken. Das vom Kläger verordnete Megestat wirkt indessen nicht kausal auf die Krebserkrankung als solche ein. Der Umstand, dass die bekämpfte Kachexie die Folge der lebensbedrohlichen Erkrankung ist, reicht nach dem Ansatz des BVerfG nicht aus, um auch insoweit eine Ausnahme von dem System des AMG anerkennen und den abgeschwächten Maßstab anwenden zu können.

Nichts anderes gilt für die Verordnungen von Dronabinol, derentwegen der Beklagte im Verfahren 7) zusätzlich Regresse festgesetzt hat. Für dieses Rezepturarzneimittel lag weder die dafür grundsätzlich erforderliche Methodenanerkennung gemäß § 135 Abs 1 SGB V vor, noch gab es ausreichende Belege für dessen Eignung und Unbedenklichkeit bei Thorax- und Bronchialkrebserkrankungen. Die Angriffe des Klägers gegen die vom LSG zugrunde gelegten Feststellungen greifen nicht durch. Der abgeschwächte Maßstab des BVerfG gilt für Dronabinol ebenso wenig wie für Megestat.

SG Kiel - S 14 KA 39/05 -
LSG Schleswig-Holstein - L 4 KA 34/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 47/09 R -

SG Kiel - S 14 KA 34/06 -
LSG Schleswig-Holstein - L 4 KA 35/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 48/09 R -