Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 10.3.2010 - B 3 KR 15/08 R -, Urteil des 3. Senats vom 10.3.2010 - B 3 KR 26/08 R -, Urteil des 3. Senats vom 10.3.2010 - B 3 P 10/08 R -, Urteil des 3. Senats vom 10.3.2010 - B 3 KR 1/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 26. Februar 2010

Terminvorschau Nr. 13/10

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 10. März 2010 über fünf Revisionen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und der Pflegeversicherung auf Grund mündlicher Verhandlung sowie über eine Nichtzulassungsbeschwerde zu entscheiden.

1) 9:30 Uhr - B 3 KR 15/08 R - St. Marien Hospital B. ./. AOK Westfalen-Lippe

Streitig sind Entgelte für Magnet-Resonanz-Tomographien (MRT) im Rahmen vor- und nachstationärer Krankenhausbehandlungen.

Im Jahre 2001 führte das klagende Krankenhaus bei verschiedenen Versicherten der beklagten Krankenkasse mit einem von ihm angeschafften Großgerät in sieben Fällen MRT im Rahmen vor- und nachstationärer Behandlungen durch. Die Beklagte kürzte die erteilten Rechnungen jeweils um den MRT-Anteil von 432 DM (= 220,88 Euro) bei vorstationärer bzw 336 DM (= 171,79 Euro) bei nachstationärer Behandlung, sodass sich ein offener Restbetrag von 1.497,07 Euro ergibt. Zur Begründung führte sie aus, dass nach dem Wegfall der Großgeräteplanung durch das Land die Anschaffung und der Einsatz medizinisch-technischer Großgeräte einen abstimmungspflichtigen Tatbestand gemäß § 17 Abs 6 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) darstelle, es eine Abstimmung über die Abrechenbarkeit von Leistungen dieses Geräts jedoch nicht gegeben habe. MRT-Leistungen hätten in Kooperation mit einer in B. niedergelassenen Radiologin erbracht werden können, die bereits einen solchen Tomographen einsetze.

Mit ihrer am 30.12.2003 erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, seit dem 1.7.1997 fehle es an einer Abstimmungspflicht für medizinisch-technische Großgeräte. Zu diesem Zeitpunkt habe der Gesetzgeber die Großgeräteplanung ersatzlos gestrichen. Soweit in § 3 Abs 2 der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115 Abs 3 SGB V" vom 30.12.1996 eine Vergütung für Leistungen mit "abgestimmten" Großgeräten geregelt sei, spiegele dies nur die bis zum 30.6.1997 geltende Rechtslage wider. Nach dem Wegfall der Großgeräteplanung zum 1.7.1997 komme dem Tatbestandsmerkmal "abgestimmt" keine eigenständige Bedeutung mehr zu. Die Vorinstanzen haben die Zahlungsklage abgewiesen. Vom Sinn und Zweck her sei § 3 Abs 2 der Gemeinsamen Empfehlung so auszulegen, dass auch nach dem Wegfall der Großgeräteplanung eine Abstimmung über den Einsatz von MRT-Geräten zu erfolgen habe, und zwar durch die Parteien der Pflegesatzvereinbarung. An einer solchen Abstimmung fehle es.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin, dass seit dem 1.7.1997 jegliche Rechtsgrundlage für die Pflicht zur Abstimmung des Einsatzes von MRT-Geräten mit den Krankenkassen fehle. Das Gerät sei zulässiger Weise im Rahmen ihres Versorgungsauftrages eingesetzt worden.

SG Münster - S 9 KR 119/03 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 41/06 -

2) 10:15 Uhr - B 3 KR 1/09 R - M. ./. Barmer Ersatzkasse

Streitig ist die Erstattung der Kosten für die Wartung und Reparatur einer Oberschenkelprothese mit elektronisch gesteuertem Kniegelenksystem (C-leg).

Die beklagte Krankenkasse bewilligte dem Kläger im September 2000 eine Oberschenkelprothese mit mechanischem Modular-Kniegelenk; den Antrag auf Versorgung mit dem weitaus teureren C-leg lehnte sie ab. Der Kläger verzichtete auf einen Widerspruch, ließ sich aber statt des bewilligten Modular-Kniegelenks das C-leg anpassen. Die Beklagte trug die Kosten gemäß ihrer Bewilligungsentscheidung; der Kläger zahlte die Mehrkosten des C-leg aus eigener Tasche. Im Kaufpreis für das "C-leg-Versorgungspaket" waren die Kosten für zwei Wartungsservice-Einheiten enthalten, die am Ende des ersten bzw zweiten Tragejahres durch den Hersteller ausgeführt wurden. Vom Kaufpreis nicht abgedeckt waren jedoch die Kosten der dritten und vierten jährlichen Wartungsservice-Einheiten, die der Hersteller im Rahmen eines Gewährleistungskonzepts gegen Zahlung einer "Gewährleistungspauschale" anbietet, wobei er vor allem Verschleißteile prüft und ersetzt, sodass auch im fünften Jahr ein praktisch neuwertiges C-leg zur Verfügung steht. Vertraglich vorgeschrieben sind die Wartungsarbeiten im dritten und vierten Jahr nicht; sie haben jedoch den Vorteil, dass der Gefahr teilweise erheblicher Reparaturkosten des C-leg vorgebeugt wird.

Im August 2003 beantragte der Kläger bei der Beklagten unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung die Reparatur der Prothese einschließlich des dritten C-leg-Service, der 1.580,15 Euro kosten sollte. Zusätzliche an der Prothese außerhalb des Kniegelenks notwendige Kosten waren mit 1.139,12 Euro veranschlagt. Die Beklagte zahlte die Reparaturkosten, lehnte aber die Übernahme der Gewährleistungspauschale für das C-leg ab, weil sie dieses Kniegelenksystem seinerzeit nicht bewilligt habe, der Ablehnungsbescheid bestandskräftig geworden sei und der Kläger die allein durch die Beschaffung des C-leg verursachten Folgekosten selbst zu tragen habe. Im Februar 2004 beantragte der Kläger sodann den vierten C-leg-Service für 1.692,94 Euro, hilfsweise die Versorgung mit einem neuen C-leg. Beides lehnte die Beklagte ab. Nachdem die im Jahre 2000 beschaffte Prothese funktionsuntüchtig geworden war, stattete sie den Kläger 2006 dann doch mit einer neuen C-leg-Prothese aus.

Der Kläger ließ den dritten und vierten C-leg-Service auf eigene Kosten durchführen und zusätzlich weitere Reparaturarbeiten an der Prothese außerhalb des Kniegelenks, die 174,69 Euro kosteten. Den Gesamtbetrag von insgesamt 3.447,78 Euro hat er erfolglos eingeklagt. Das LSG hat die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V nicht als erfüllt angesehen. Die frühere Entscheidung der Beklagten sei bindend geworden, daher fehle es an einer für den Kläger negativen Entscheidung, die nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch sei. Zudem könnten sich Ansprüche auf Instandsetzung eines Hilfsmittels nur auf die von der Beklagten gewährte Versorgung beziehen. Der Kläger könne sich auch nicht darauf berufen, dass er möglicherweise bereits damals einen Anspruch auf die Versorgung mit einem C-leg gehabt habe.

Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 13 Abs 3 SGB V und des § 33 SGB V. Reparatur- und Wartungskosten seien nicht nur bei bewilligten Hilfsmitteln zu tragen; es komme allein darauf an, ob die Krankenkasse ein Hilfsmittel zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung hätte bewilligen müssen, wenn ihr ein entsprechender Leistungsantrag vorgelegen hätte. Bei rechtmäßigen Verhalten hätte die Beklagte die geltend gemachten, wirtschaftlich sinnvollen Folgekosten übernehmen müssen.

SG Hannover - S 44 KR 101/04 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 177/06 -


3) 11:00 Uhr - B 3 KR 26/08 R - Sanitätshaus M. GmbH & Co. KG ./. DAK

Streitig ist die Beteiligung der Klägerin an der Hilfsmittelversorgung von Versicherten der Beklagten.

Die Klägerin ist Betreiberin eines bundesweit tätigen Sanitätsunternehmens und verfügt über eine Zulassung als Leistungserbringerin nach § 126 Abs 1 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung. Sie bemühte sich seit spätestens 2004 um die Aufnahme zusätzlicher vertraglicher Beziehungen zur beklagten Krankenkasse und erbat die Übermittlung von Unterlagen zur Abgabe eines Preisangebots zur Hilfsmittelversorgung für verschiedene Produktgruppen. Die Beklagte ließ diese Anfrage zunächst unbeantwortet und teilte später mit, die bisherige Zusammenarbeit mit der Klägerin biete keinen Anlass für einen Ausbau der Vertragsbeziehungen; zudem sei die Versorgung ihrer Versicherten mit Hilfsmitteln durch die bereits bestehenden Versorgungsverträge mit anderen Leistungserbringern in ausreichendem Umfange gesichert.

Die Klägerin hat Klage im Wesentlichen mit dem Ziel der Gleichbehandlung mit einer Gruppe von Mitbewerbern erhoben, mit denen die Beklagte Ende 2003 über die Managementgesellschaft R. einen Vertrag über die Versorgung ihrer Versicherten einschließlich Vergütung, technischer Abwicklung und Verwaltung eines Pools von Hilfsmitteln geschlossen hatte. Die Ablehnung eines vergleichbaren Vertragsabschlusses verstoße gegen Art 3 und 12 GG. Die Beklagte hat zur Begründung ihrer Haltung darauf verwiesen, dass den Krankenkassen beim Abschluss von Verträgen nach § 127 Abs 2 Satz 1 SGB V ein Entschließungsermessen zustehe. Durch die vor dem 1.1.2004 geschlossenen Rahmenverträge sei eine ausreichende Versorgung der Versicherten bereits gewährleistet. Zudem würde es den Grundsätzen von Wirtschaftlichkeit und Wettbewerb widersprechen, wenn sie mit der Klägerin einen Rahmenvertrag zu den mit der Firma R. geschlossenen Konditionen schließen müsste.

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben: Die Klägerin habe zu keiner Zeit einen Anspruch auf Abschluss des begehrten Vertrages gehabt. Nach der Vorstellung des Gesetzgebers würden solche Verträge im freien Spiel der Kräfte ausgehandelt; was dabei nicht habe durchgesetzt werden können, dürften die Gerichte nicht nachträglich zum Vertragsinhalt machen. Nach der bis zum 31.3.2007 geltenden Rechtslage habe es außerdem an den für Einzelverträge zwischen Krankenkassen und Hilfsmittellieferanten erforderlichen Verträgen auf Verbandsebene gefehlt.

Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung formellen und materiellen Rechts. Ihr stehe ein Anspruch auf Abschluss eines Vertrages zu den Konditionen zu, wie ihn die Beklagte mit der Firma R. geschlossen habe. Faktisch werde sie von der Beklagten von der Versorgung ihrer Versicherten ausgeschlossen; deshalb habe sie einen Umsatzverlust von jährlich zwischen 2 und 3 Mio Euro zu beklagen.

Während des Revisionsverfahrens hat die Klägerin den zwischenzeitlich möglichen Beitritt zu dem Versorgungsvertrag zwischen der Beklagten und Fa. R. erklärt, wobei über die Wirksamkeit dieses Beitritts und seine möglichen Auswirkungen gestritten wird.

SG Köln - S 5 KR 94/05 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 169/09 -


4) 12:00 Uhr - B 3 P 8/08 R - U.W. ./. AOK Thüringen - Pflegekasse -
beigeladen: AOK Thüringen - Krankenkasse -

Die Beteiligten streiten um die Ausstattung eines Therapiebettes mit Plexiglasschutz und Kantenpolsterung.

Die 1967 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich pflege- und der Beigeladenen krankenversichert. Seit ihrer Kindheit ist sie nach Meningitis-Komplikationen pflegebedürftig und erhält von der beklagten Pflegekasse Leistungen nach der Pflegestufe III. Die Klägerin ist geistig behindert und leidet an einer Lähmung der Extremitäten, sie kann weder gehen noch stehen und bewegt sich im Bett unkontrolliert. Sie ist vollstationär in einem Pflegeheim untergebracht und dort mit einem Rollstuhl und einem Therapiebett versorgt. Ihren Antrag auf Ausstattung des Therapiebettes mit Plexiglasschutz (statt der vorhandenen Gitterstäbe) und Kantenpolsterung lehnte die Beklagte ab. Ein Bett mit durchgehenden Seitenteilen sei zwar sinnvoll, denn damit reduziere sich die Verletzungsgefahr, weil die Klägerin nicht mehr mit den Füßen in den Gitterstäben hängenbleiben könne. Allerdings sei nicht sie, sondern der Heimträger für derartige Zurüstungen zuständig.

Das SG hat die Beigeladene zur Ausstattung des Therapiebetts mit Plexiglas und Polsterung verurteilt. Auf die Berufung der Beigeladenen hat das LSG die Entscheidung des SG geändert und die Klage abgewiesen: Allein der Heimträger sei verpflichtet, die Klägerin mit den Zurüstungen des Bettes zu versorgen. Ein Anspruch gegen die beigeladene Krankenkasse bestehe nach § 33 Abs 1 SGB V nicht, da das Pflegebett bzw dessen Zurüstungen allein der Gefahrenvorbeugung dienten. Mit den Hilfsmitteln werde weder ein therapeutischer Erfolg erzielt noch eine Behinderung dergestalt ausgeglichen, dass ein Grundbedürfnis betroffen sei. Ein Anspruch gegen die beklagte Pflegekasse scheide ebenfalls aus, da für Pflegehilfsmittel bei stationärer Unterbringung keine Anspruchsgrundlage existiere; § 40 SGB XI gelte nur für die häusliche Pflege.

Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 33 SGB V. Sowohl Plexiglasumrandung als auch Polsterung seien Hilfsmittel der GKV. Im üblichen stationären Pflegebetrieb seien sie nicht vorzuhalten und dienten dem Behinderungsausgleich zur Realisierung des Grundbedürfnisses "ungefährdeter und unbeeinträchtigter Schlaf".

SG Dresden - S 16 P 136/06 -
Sächsisches LSG - L 1 P 17/07 -


5) 12:45 Uhr - B 3 P 10/08 R - W.S. ./. BKK Hoesch - Pflegekasse -

Im Revisionsverfahren allein noch streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf Leistungen nach der Pflegestufe II im Zeitraum 1.3.2006 bis 30.11.2008 - insbesondere, wie der Zeitaufwand für die Hilfe beim Gehen zu berechnen ist.

Die 1923 geborene Klägerin ist vollstationär in einem Seniorenzentrum untergebracht. Die Beklagte gewährte ihr zunächst Leistungen bei vollstationärer Pflege nach der Pflegestufe I. Seit 1.12.2008 erhält die Klägerin Pflegeleistungen nach Pflegestufe II. Einen früheren Höherstufungsantrag vom 1.3.2006 lehnte die Beklagte nach Einholung eines MDK-Gutachtens mit der Begründung ab, der durchschnittliche Hilfebedarf in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität betrage lediglich 66 Minuten.

Das von der Klägerin angerufene SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens, welches zu dem Ergebnis kam, es bestehe Hilfebedarf im Bereich Hauswirtschaft von mindestens 60 Minuten und grundpflegerischer Hilfebedarf im Umfang von 109 Minuten täglich (Körperpflege 55 Minuten, Ernährung 24 Minuten, Mobilität 30 Minuten). Für die Bemessung des Hilfebedarfs beim Gehen wurden dabei 25 bis 27 Wegstrecken für die Hin- und Rückwege zu den Mahlzeiten, zur Toilette und zur Dusche sowie dem abendliches Zubettgehen zugrunde gelegt. Bei einer nach den Begutachtungsrichtlinien (BRi) anzunehmenden durchschnittlichen Wegstrecke von 8 Metern benötige die Klägerin hierfür pro Weg 1/2 Minute. Insgesamt sei daher für die Hilfe beim Gehen ein durchschnittlicher täglicher Zeitbedarf von 13 Minuten (26 x 1/2 Minute) anzusetzen.

Das Sozialgericht (SG) hat der Klage stattgegeben. Die Klägerin sei schwerpflegebedürftig, da sie einen Grundpflegebedarf von mehr als 120 Minuten täglich habe. Über die gutachterlichen Feststellungen hinaus seien zusätzlich zu den errechneten 109 Minuten weitere 14 Minuten Hilfebedarf (insgesamt also 123 Minuten Grundpflege) anzusetzen. Eine Minute davon entfalle auf das Aufstehen und Zubettgehen und 13 Minuten auf die Hilfe beim Gehen. Nach den BRi sei der Wert der Verrichtungen jeweils mit mindestens einer Minute zu berücksichtigen; daher müsse jede einzelne Wegstrecke mit einem Hilfebedarf von einer Minute bemessen werden.

Das LSG hat das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen. Verrichtung im Sinne der BRi sei nicht jeder einzelne Weg, sondern das Gehen an sich. Die in den BRi enthaltene Regelung, wonach für jede Verrichtung volle Minutenwerte anzugeben sind, beziehe sich nicht auf einzelne Tätigkeiten oder Einzelverrichtungen, sondern auf die Tagesdurchschnittsbemessung. Erst bei letzterer seien keine Sekundenwerte mehr anzugeben, sondern gerundete volle Minuten. Daher sei kein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von mindestens 120 Minuten feststellbar.

Mit der von LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin eine Verletzung materiellen Rechts. § 14 Abs 4 SGB XI sei für die Frage, welche Verrichtungen berücksichtungsfähig seien, nicht in jedem Fall als abschließende Regelung zu betrachten. Der Gesetzgeber habe offensichtlich den Toilettengang nicht berücksichtigt - bei teleologischer Auslegung sei eine Lückenfüllung des Gesetzes geboten. Doch auch wenn man die Wege zur Toilette nicht als eigene Verrichtung verstehe, sondern der Verrichtung "Gehen" zuordne, müsse jeder Gang zur Toilette und zurück mit jeweils einer Minute zu berücksichtigt werden. Die Tatsache, dass der Richtliniengeber die einfache Wegstrecke der Länge nach definiert habe, zeige, dass er eben diesen einfachen Weg auch als maßgeblich ansehe für die Feststellung des für die Bewältigung dieses Weges erforderliche zeitliche Hilfestellung.

SG Duisburg - S 15 P 207/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 10 (6) P 108/07 -