Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 17.3.2010 - B 6 KA 19/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.3.2010 - B 6 KA 13/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.3.2010 - B 6 KA 41/08 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.3.2010 - B 6 KA 15/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.3.2010 - B 6 KA 3/09 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.3.2010 - B 6 KA 43/08 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.3.2010 - B 6 KA 18/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 18. März 2010

Terminbericht Nr. 14/10 (zur Terminvorschau Nr. 14/10)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 17. März 2010 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) Der Senat hat die Revision des Klägers zurückgewiesen. Die vorinstanzlichen Gerichte haben zutreffend entschieden, dass der Kläger auch im Rahmen der belegärztlichen Tätigkeit an die Vorgaben des EBM-Ä gebunden ist.

Der Kläger stellt auf dem Hintergrund der bisherigen Rechtsprechung des Senats zu Recht nicht in Frage, dass im EBM-Ä die Erbringung und Berechnung bestimmter spezialisierter Leistungen der Inneren Medizin Ärzten vorbehalten werden darf, die einschlägige Schwerpunktbezeichnungen (Gastroenterologie, Pneumologie, Kardiologie) führen. Soweit danach gastroenterologische und pneumologische Leistungen nur von Vertragsärzten abgerechnet werden dürfen, die entsprechende Schwerpunktbezeichnungen führen, gelten diese Vorgaben aber auch für die belegärztliche Tätigkeit eines Vertragsarztes, denn diese ist Teil der vertragsärztlichen Tätigkeit. Qualifikationsvorgaben auf der Grundlage des § 135 Abs 2 SGB V sowie die Zuordnung von spezialisierten fachärztlichen Leistungen zu einzelnen Arztgruppen in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä gelten für alle Vertragsärzte und für ihre gesamte Tätigkeit im Rahmen der Versorgung der Versicherten. Der Krankenhausträger, der einen Belegarzt an sich bindet, findet die Leistungs- und Abrechnungsbedingungen dieses Arztes vor und muss die Abläufe einer Belegabteilung danach ausrichten.

SG Marburg - S 12 KA 988/06 -
Hessisches LSG - L 4 KA 44/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 3/09 R -


2) - 5) Die Sprungrevisionen der klagenden Vertragsärzte sind ohne Erfolg geblieben. Die Kläger stellen nicht in Abrede, dass die beklagten KÄVen (Hessen und Baden-Württemberg) die Vorschriften des EBM-Ä, des Beschlusses des Bewertungsausschusses über die Bildung von Regelleistungsvolumina vom 29.10.2004 sowie der jeweils maßgeblichen Honorarverteilungsverträge richtig angewandt haben. Soweit sie geltend machen, die in diesen Regelwerken in den streitbefangenen Quartalen der Jahre 2005 und 2006 vorgeschriebene Begünstigung von Gemeinschaftspraxen (Berufsausübungsgemeinschaften) sei mit höherrangigem Gesetzesrecht und insbesondere mit dem Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG nicht vereinbar, folgt der Senat dem in Übereinstimmung mit den vorinstanzlichen Sozialgerichten nicht.

Der Senat hat schon zu den Regelungen über die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen in der Zeit von Juli 1997 bis Juni 2003, in der die Praxisbudgets galten, entschieden, dass umfangmäßig begrenzte Privilegierungen von Gemeinschaftspraxen hinsichtlich der Zahl der berechnungsfähigen Punkte im Verhältnis zu Einzelpraxen zulässig sind.
Daran hält der Senat auch für die Zeit ab dem Quartal II/2005 unter der Geltung des EBM-Ä 2005 fest. Zwar können die Aufschläge beim Ordinationskomplex und die Erhöhung der Fallpunktzahlen im Regelleistungsvolumen nicht mehr - wie in der Phase der Geltung der Praxisbudgets - damit begründet werden, auf diese Weise sollten Einschränkungen der Abrechnungsmöglichkeiten in einer Gemeinschaftspraxis kompensiert werden. Der Bewertungsausschuss ist indessen auch unabhängig von dieser Zielsetzung berechtigt, die Leistungsbedingungen von Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen in begrenztem Umfang zu verbessern.

Nach § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung war der Bewertungsausschuss gehalten, durch Vergütungsregelungen Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen Rechnung zu tragen. Dazu kann typischerweise bei - fachgebietsgleichen wie fachgebietsübergreifenden - Gemeinschaftspraxen ein im Vergleich zu Einzelpraxen weiteres Leistungsspektrum gehören, wovon der Gesetzgeber ersichtlich ausgegangen ist. Aber auch die gezielte Förderung der Gründung und des Betreibens von Gemeinschaftspraxen, die der Gesetzgeber und die Partner der Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen auf Bundesebene unter dem Aspekt der Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung für sinnvoll halten, ist dem Bewertungsausschuss nicht versagt. Die Grenze einer nicht mehr gerechtfertigten Ungleichbehandlung wird erst erreicht, wenn die Benachteiligung von Einzelpraxen so gravierend ist, dass diese nicht mehr wirtschaftlich betrieben werden können. Davon kann im Hinblick auf die hier zu beurteilenden Vorschriften nicht die Rede sein.

Soweit die Kläger es für rechtswidrig halten, dass die Regelungen im EBM-Ä und im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 allen Gemeinschaftspraxen einen gleich hohen Zuschlag in Punkten zum Ordinationskomplex und dementsprechend eine Erweiterung des RLV gewähren, folgt der Senat dem nicht. Die Entscheidung des Bewertungsausschusses, das Ziel der Förderung von Gemeinschaftspraxen durch einen für alle Praxen gleich hohen Zuschlag statt durch eine prozentuale Erhöhung des Ordinationskomplexes zu verfolgen, ist nicht zu beanstanden. Ein solcher gleichmäßiger Zuschlag macht die Förderungswirkung davon unabhängig, wie hoch der Ordinationskomplex der einzelnen Arztgruppe bemessen ist.

SG Marburg - S 12 KA 409/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 41/08 R -

SG Stuttgart - S 5 KA 6893/06 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 15/09 R -

SG Stuttgart - S 5 KA 127/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 18/09 R -

SG Stuttgart - S 5 KA 5958/06 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 19/09 R -


6) Die Revision der beklagten KÄV ist ohne Erfolg geblieben. SG und LSG haben zu Recht entschieden, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger für das Quartal II/2005 auf der Grundlage einer neuen Honorarverteilungsregelung einen neuen Bescheid zu erteilen.

Nach § 85 Abs 4 SGB V sind seit dem 1.1.2004 arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (Satz 7), und ist für die den Grenzwert überschreitende Leistungsmenge eine Vergütung mit abgestaffelten Punktwerten vorzusehen (Satz 8). Diesen Vorgaben entsprach der zum 1.4.2005 vereinbarte Honorarverteilungsvertrag (HVV) im Bezirk der Beklagten nicht. Dieser sah - nach den insoweit maßgeblichen Feststellungen des LSG - eine Honorierung nach Maßgabe von Individualbudgets vor, die auf der Basis der Abrechnungswerte der einzelnen Praxis aus dem Jahr 2002 berechnet waren. Die Leistungsmengen, die über das praxisindividuelle Volumen hinausgingen, wurden - dementsprechend quotiert - aus dem dafür zurückbehaltenen Anteil von 3 % des der Arztgruppe zugeordneten Gesamtvergütungsanteils honoriert. Dieses Vergütungssystem mit praxisindividuellen Punktwerten aufgrund von Individualbudgets entsprach nicht der Vorgabe fester Punktwerte gemäß § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V.
Die HVV-Regelung war auch nicht durch die Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) gerechtfertigt. Denn es handelte sich nicht um die Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V vergleichbar waren. Eine Fortführung zB der bisherigen Honorarverteilungsregelungen der vormaligen KÄV Nord-Württemberg, die möglicherweise als ausreichend vergleichbar angesehen werden könnten, lag nicht vor.
Ebenso wenig war die HVV-Neuregelung dadurch gerechtfertigt, dass gemäß Satz 2 der Anlage 1 (zu Teil III des Beschlusses) im HVV weitere Differenzierungen der Arztgruppen vereinbart werden konnten, was uU in Einzelfällen zu praxisindividuellen Punktwerten führen und somit faktisch den Individualbudgets ähnlich oder vergleichbar sein könnte. Diese Wirkung kann nicht ein mit höherrangigen Vorgaben unvereinbares Normenkonzept (neuer HVV mit Individualbudgets) legitimieren; ein rechtswidriges Normenkonzept ist nicht deshalb rechtmäßig, weil andere rechtskonforme Regelungen möglicherweise zu letztlich gleich wirkenden Ergebnissen führen könnten.

Ebenso wenig kann ein dem Gesetz widersprechendes Vergütungssystem deshalb als rechtmäßig angesehen werden, weil es die gleichen Ziele (zB Mengenbegrenzung, Kalkulationssicherheit, Honorargerechtigkeit) wie das gesetzlich vorgesehene Normenkonzept verfolgt.

SG Stuttgart - S 5 KA 2804/06 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KA 2054/08 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 43/08 R -


7) Der Senat hat auf die Revision der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung das Urteil des SG geändert, die Honorarbescheide für die Quartale III/2005 bis I/2006 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neue Honorarbescheide zu erlassen.

Im Ausgangspunkt hat das SG richtig entschieden, dass die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen des Klägers, auch soweit sie von einem genehmigten Weiterbildungsassistenten erbracht wurden, bis zu der für den Kläger maßgeblichen Obergrenze von 561.150 Punkten mit dem Mindestpunktwert von 4,423 Cent zu vergüten sind. Für eine Differenzierung bei der Vergütung danach, ob der Kläger diese Leistungen persönlich oder durch einen Weiterbildungsassistenten erbrachte, besteht keine rechtliche Grundlage. Denn nach § 15 Abs 1 Satz 2 BMV-Ä gehören die Leistungen eines genehmigten Assistenten zu den Leistungen des Vertragsarztes, soweit sie ihm als Eigenleistung zugerechnet werden können.

Bei ihrer erneuten Entscheidung wird die Beklagte allerdings zu prüfen haben, ob bzw in welchem Umfang diese Zurechnung gerechtfertigt ist, die nämlich eine ausreichende Überwachung und Anleitung des Assistenten voraussetzt. Hieran zu zweifeln kann möglicherweise Anlass bestehen, weil der Kläger in allen streitbefangenen Quartalen weit mehr als 561.150 Punkte für zeitgebundene und genehmigungsbedürftige Therapieleistungen abrechnete; in einem Quartal wurde sogar die Grenze des Doppelten dieses "Vollauslastungsumsatzes" überschritten. Soweit eine Zurechnung gerechtfertigt ist, wird die Beklagte zudem zu prüfen haben, ob der Kläger die Vorschrift des § 32 Abs 3 Ärzte-ZV beachtete, wonach die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten nicht zur Vergrößerung der Kassenpraxis oder zur Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis genutzt werden darf.

SG Berlin - S 83 KA 1643/06
Bundessozialgericht - B 6 KA 13/09 R