Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 12.8.2010 - B 3 KR 9/09 R -, Urteil des 3. Senats vom 12.8.2010 - B 3 KS 2/09 R -

 

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Kassel, den 12. August 2010

Terminbericht Nr. 43/10 (zur Terminvorschau Nr. 43/10)


Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 12. August 2010 wie folgt:


1) Der Senat hat die Beteiligten auf Folgendes hingewiesen:

Die Regelung des § 294a SGB V begründet Mitteilungspflichten der Ärzte und Krankenhäuser gegenüber einer Krankenkasse nach Wortlaut, Systematik und Entstehungsgeschichte der Vorschrift allein bei "drittverursachten" Gesundheitsschäden. Eine Drittverursachung liegt nicht vor, wenn es - wie hier - nur um die Überprüfung der Krankenhausabrechnung und mögliche Ansprüche auf Erstattung zu Unrecht abgerechneter Vergütungsleistungen geht. Denn Dritter im Sinne dieser Regelung ist nicht das behandelnde Krankenhaus selbst; deshalb kann die Krankenkasse die Herausgabe der Unterlagen in solchen Fällen nicht an sich selbst verlangen. Dennoch sind die Krankenkassen nicht rechtlos gestellt: Wie bei der Prüfung der Frage, ob die Behandlung im Krankenhaus oder deren Dauer erforderlich iS des § 39 SGB V gewesen oder eine zutreffenden Abrechnungsziffer zugrunde gelegt worden ist, können sie grundsätzlich nach Maßgabe des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V eine Begutachtung durch den MDK veranlassen, so die notwendige Klarheit über die Art und Dauer der Behandlung im Krankenhaus - auch hinsichtlich etwaiger Behandlungsfehler - gewinnen und ggf. überzahlte Beträge erstattet verlangen. Derartige Ansprüche betreffen ausschließlich die Vergütungsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus; sie sind öffentlich-rechtlicher Natur (§ 69 Abs 1 SGB V) und deshalb auf dem Sozialrechtsweg zu verfolgen. Nur soweit zusätzliche Folgekosten im Raum stehen, können die Krankenkassen ggf. auf sie übergegangene zivilrechtliche Ansprüche geltend machen und insoweit nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften auch Akteneinsicht verlangen.

Der prozessbevollmächtige Rechtsanwalt der klagenden Krankenkasse hat die Revision daraufhin zurückgenommen.

SG Oldenburg - S 6 KR 2/07 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 1 KR 152/08 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 16/09 R -


2) Das Berufungsurteil ist aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen worden.

Der Senat hat seine Grundsatzentscheidung vom 22.7.2004 (SozR 4-2500 § 125 Nr 2) bestätigt, dass die in den Heilmittelrichtlinien und in Landesverträgen enthaltene Regelung rechtmäßig ist, nach der zur Versorgung zugelassene Physiotherapeuten Leistungen der Manuellen Therapie zu Lasten der Krankenkassen nur abrechnen dürfen, wenn sie eine Weiterbildungsmaßnahme in dieser Behandlungstechnik erfolgreich absolviert haben. Der Kläger hat weder die danach vorgeschriebenen Weiterbildungszeit vollständig zurück- noch eine Abschlussprüfung abgelegt. Das LSG wird allerdings zu prüfen haben, ob die von ihm erfolgreich absolvierte niederländische Weiterbildung entsprechend der "Rahmenempfehlung gemäß § 125 Abs 1 SGB V" vom 6.4.2009 der deutschen Maßnahme gleichwertig und ihm deshalb die begehrte Abrechnungsbefugnis zu erteilen ist.

SG Berlin - S 111 KR 2961/07 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 351/08 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 9/09 R -


3) Die Revision ist zurückgewiesen worden.

Die Klägerin hat auf der Grundlage der tatsächlichen Feststellungen des LSG keinen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI. Sie leidet zwar an einer organischen Persönlichkeitsstörung, diese begründet indes keine erhebliche Einschränkung ihrer Alltagskompetenz. Die Bejahung maßgeblicher Assessments iS von § 45a Abs 2 SGB XI ist auf die gelegentlich auftretende Unterzuckerung der Klägerin zurückzuführen, nicht aber auf eine demenzbedingte Funktionsstörung, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung. Im Übrigen konnte sich der Senat auch nicht davon überzeugen, dass die Einschränkungen ihrer Alltagskompetenz "regelmäßig" auftreten.

SG Koblenz - S 3 P 3/07 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 P 12/08 -
Bundessozialgericht - B 3 P 9/09 R -


4) Der Senat hat die Entscheidungen der Vorinstanzen bestätigt.

Das KSVG bezweckt seiner Zielsetzung nach den Schutz von selbstständigen Künstlern und Publizisten. Ein in der Rechtform der KG betriebenes Unternehmen benötigt diesen Schutz nicht; Zahlungen an dieses sind deshalb nicht KSA-abgabepflichtig. Allerdings kann die KG selbst als Kunstverwerterin der Abgabepflicht unterliegen; dies richtet sich nach dem jeweiligen Einzelfall.

SG Itzehoe - S 1 KR 139/06 -
LSG Schleswig-Holstein - L 5 KR 53/08 -
Bundessozialgericht - B 3 KS 2/09 R -