Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 11.5.2011 - B 6 KA 23/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R -, Urteil des 6. Senats vom 11.5.2011 - B 6 KA 25/10 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 6. Mai 2011

Terminvorschau Nr. 23/11

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 11. Mai 2011 im Elisabeth-Selbert-Saal I über zwei Revisionen in Angelegenheiten der Vertragsärzte und über drei Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden:

1) 9:30 Uhr - B 6 KA 2/10 R - Dr. M. ./. KÄV Hessen

Streitig ist die Abrechenbarkeit neurologischer Leistungen.

Die Klägerin ist sowohl als Fachärztin für Augenheilkunde als auch als Fachärztin für Neurologie zugelassen. Nach dem EBM-Ä (in der Fassung seit dem 1.4.2005) erhält der Arzt, der für mehrere Fachgebiete zugelassen ist, in allen Behandlungsfällen den Ordinationskomplex ausschließlich aus dem Fachgebiet vergütet, auf das seine Arztabrechnungsnummer lautet; diese richtet sich nach seinem Tätigkeitsschwerpunkt. So erhält die Klägerin seit dem 1.4.2005 auch in den Behandlungsfällen, in denen sie allein neurologische Leistungen erbringt, die Vergütung nach dem augenärztlichen Ordinationskomplex.

Mit ihrem Begehren, in ihren neurologischen Behandlungsfällen den neurologischen Ordinationskomplex zuerkannt zu erhalten, ist die Klägerin beim SG erfolgreich gewesen; dieses hat die Beklagte verurteilt, ihr die Abrechnung des neurologischen Ordinationskomplexes zu genehmigen. Das LSG hat die Berufung der beklagten KÄV zurückgewiesen: Der Bewertungsausschuss habe mit der Ausschlussregelung der Nr 6.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä seinen Gestaltungsspielraum überschritten. Ein Arzt müsse in dem Fachgebiet, für das er zugelassen ist, in Behandlungsfällen, in denen er ausschließlich Leistungen dieses Fachgebiets erbringt, auch den entsprechenden Ordinationskomplex abrechnen können. Die von der Beklagten angeführten Gründe der Verwaltungsvereinfachung und -praktikabilität sowie der Vorbeugung gegen die zweifache Abrechnung von Ordinationskomplexen reichten zur Legitimation der Regelung nicht aus.

Mit ihrer Revision wendet sich die Beklagte gegen die Auffassung der Unwirksamkeit der Abrechnungsausschlussregelung.

SG Marburg - S 12 KA 1057/06 -
Hessisches LSG - L 4 KA 31/07 -


2) 10:30 Uhr - B 6 KA 23/10 R - H. ./. KÄV Nordrhein
1 Beigeladener

Streitig ist die Verpflichtung zur ständigen Anwesenheit während des Notdienstes in einer zentralen Notfallpraxis.

Der als Arzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wurde von der beklagten KÄV regelmäßig zum Notdienst in einer zentralen Notfallpraxis eingesetzt. Nach dem Organisationsplan der Beklagten war der zum Dienst eingeteilte Arzt zu den Öffnungszeiten der Notfallpraxis zur ständigen Anwesenheit verpflichtet. Den Widerspruch des Klägers gegen diese Verpflichtung wies die Beklagte zurück, die Klage war vor dem SG erfolglos. Das LSG hat das Urteil des SG geändert und festgestellt, dass die Anordnung der ständigen Anwesenheit rechtswidrig sei. Es fehle hierfür an einer Rechtsgrundlage.

Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision wendet sich die Beklagte gegen diese Beurteilung.

SG Düsseldorf - S 33 KA 337/05 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 49/07 -


3) 11:30 Uhr - B 6 KA 10/10 R - D. ./. Berufungsausschuss Nordrhein
7 Beigeladene

Im Streit steht die bedarfsabhängige Zulassung der Klägerin als Psychologische Psychotherapeutin.

Die seit 1999 approbierte Klägerin beantragte im November diesen Jahres, sie in das Arztregister einzutragen sowie in dem seinerzeit noch nicht gesperrten Planungsbezirk L. zuzulassen. Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag unter Hinweis auf die noch fehlende Arztregistereintragung ab. Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, ihrer Zulassung stehe die seit April 2000 geltende Zulassungssperre im Planungsbereich L. entgegen. Ihr 1999 gestellter Zulassungsantrag sei wegen des fehlenden Registereintrags unwirksam gewesen; er sei als "Antrag auf Vorrat" zu werten. Zwar sei zwischenzeitlich - nach entsprechender Verpflichtung der KÄV durch das LSG - die Eintragung der Klägerin in das Arztregister erfolgt, doch könne die unwirksame Antragstellung nicht rückwirkend geheilt werden.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, alles für ihre Eintragung in das Arztregister Erforderliche getan zu haben, sodass die Eintragung zeitnah, jedenfalls noch vor Anordnung der Zulassungsbeschränkungen, hätte erfolgen können. Daher habe sie Anspruch auf Zulassung.

SG Düsseldorf - S 33 KA 187/00 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 6/08 -


4) 12:30 Uhr - B 6 KA 13/10 R - C.-Universitätsmedizin Berlin ./.
1. Prüfungsstelle Berlin, 2. Beschwerdeausschuss Berlin
2 Beigeladene

Im Streit steht ein Arzneimittelregress wegen Verordnung eines Arzneimittels im Off-Label-Use.

Die Klägerin ist Trägerin des Universitätsklinikums C. sowie einer zur vertragsärztlichen Versorgung in B. zugelassenen Fachambulanz. In dieser Fachambulanz verordnete sie einer bei der beigeladenen gesetzlichen Krankenkasse versicherten Patientin das Medikament "CellCept". Die zu 1. beklagte Prüfungsstelle setzte gegen die Klägerin unter Hinweis auf die zulassungsüberschreitende Verordnung des Arzneimittels einen Regress fest. Hiergegen hat die Klägerin Klage erhoben. Nach einem Hinweis des SG, dass zunächst das Vorverfahren vor dem zu 2. beklagten Beschwerdeausschuss durchzuführen sei, erklärte die Klägerin, dass die Klage auch als Widerspruch anzusehen sei. Der Beschwerdeausschuss wies den Widerspruch wegen anderweitiger Rechtshängigkeit als unzulässig zurück.

Das SG hat sowohl die Klage gegen den Prüfungsausschuss als auch deren von der Klägerin vorgenommene Erweiterung auf den Beschwerdeausschuss als unzulässig angesehen. Die Unzulässigkeit der Klage gegen den Prüfungsausschuss ergebe sich zum einen daraus, dass diese der unzutreffende Rechtsbehelf sei, weil in Fällen des Off-Label-Use kein gesetzlicher Ausnahmefall vorliege, in dem ein Vorverfahren entbehrlich sei. Zum anderen folge die Unzulässigkeit daraus, dass der Bescheid des Beschwerdeausschusses den Bescheid der Prüfungsstelle ersetzt habe und alleiniger Gegenstand des Verfahrens geworden sei. Die Klage(erweiterung) gegen den Bescheid des Beschwerdeausschusses sei deswegen unzulässig, weil dieser Bescheid nicht automatisch Gegenstand des bereits anhängigen Klageverfahrens geworden und die Klageerweiterung erst nach Ablauf der Klagefrist erklärt worden sei.

Mit ihrer vom SG zugelassenen Sprungrevision verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. § 106 Abs 5 Satz 8 SGB V, der die Durchführung eines Vorverfahrens in bestimmten Fällen ausschließe, gelte auch für Regresse wegen Verordnungen im Off-Label-Use.

SG Berlin - S 83 KA 651/08 -


5) 13:30 Uhr - B 6 KA 25/10 R - Gemeinsamer Bundesausschuss ./. Bundesrepublik Deutschland
3 Beigeladene

Streitig ist, ob das Bundesministerium für Gesundheit eine Regelung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) in der OTC-Ausnahmeliste beanstanden durfte.

Der GBA hat die Regelungen des § 34 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB V in der Weise konkretisiert, dass er in der OTC-Ausnahmeliste schwerwiegende Erkrankungen aufführte und dazu Arzneimittel benannte, die als Standardtherapeutika für deren Behandlung anerkannt waren. Mistel-Präparate nahm er vom Verordnungsausschluss unter der Voraussetzung aus, dass sie "in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität" verordnet werden (Nr 16.4.27 der Arzneimittel-Richtlinien in der Fassung vom 16.3.2004). Für die anthroposophische und homöopathische Behandlungsrichtung traf er die Regelung, dass der Arzt die Arzneimittel dieser Behandlungsrichtung dann verordnen dürfe, wenn "die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist" (Nr 16.5 aaO).

In der Folgezeit entstand für Mistel-Präparate Streit darüber, ob der Begriff "für diese Indikationsgebiete" nur auf die Erkrankung "maligne Tumoren" Bezug nehme oder ob damit auch der Passus "in der palliativen Therapie ... zur Verbesserung der Lebensqualität" umfasst sei. Befürworter der anthroposophischen Therapierichtung vertraten die Meinung, die Bezugnahme umfasse nur die Voraussetzung des Vorliegens der schwerwiegenden Erkrankung "maligne Tumoren", sodass das anthroposophische Mistel-Präparat Helixor auch für die kurative, adjuvante Therapie maligner Tumoren verordnet werden dürfe. Der GBA sah dies als Fehlinterpretation seiner Regelung an und beschloss deshalb am 2.12.2004, im Anschluss an das Wort "Indikationsgebiete" zur Klarstellung den Passus "und Anwendungsvoraussetzungen" einzufügen. Das Ministerium beanstandete dies.

Der GBA ist mit seiner Klage gegen diese Beanstandungsverfügung erfolglos gewesen. Auch seine Berufung zum LSG ist ohne Erfolg geblieben. Während des Berufungsverfahrens hat der GBA die AMRL insgesamt neu gefasst, dabei aber die Regelungen der Nr 16.4.27 und 16.5 inhaltlich weitergeführt. Daraufhin hat der GBA seine Anfechtungsklage umgestellt in eine Klage auf Feststellung der Rechtswidrigkeit der Beanstandungsverfügung. Das LSG ist in seinem Urteil zu der Auffassung gekommen, die Beanstandung sei zu Recht erfolgt, weil der Beschluss des GBA rechtswidrig sei. Dieser verstoße sowohl gegen das Gebot der Normenklarheit als auch gegen das Gebot, bei der Zusammenstellung des OTC-Ausnahmekatalogs der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Mit dem Gebot der Normenklarheit sei es unvereinbar, einerseits auf den "Erkenntnisstand ... in der jeweiligen Therapierichtung", andererseits durch den Passus "und Anwendungsvoraussetzungen" auf den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse abzustellen. Dies verstoße auch gegen das Gebot, der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Wegen der Vorgabe des § 34 Abs 1 Satz 2 SGB V sei es zwar zulässig, die Verordnung anthroposophischer und homöopathischer Arzneimittel auf schwerwiegende Erkrankungen wie maligne Tumoren zu beschränken. Weitergehende Beschränkungen seien aber mit der Vorgabe des § 34 Abs 1 Satz 3 SGB V, den besonderen Therapierichtungen Rechnung zu tragen, nicht vereinbar.

Mit seiner Revision wendet sich der Kläger weiterhin gegen die Beanstandungsverfügung.

SG Köln - S 19 KA 29/05 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 101/06 -