Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 21.6.2011 - B 1 KR 21/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.6.2011 - B 1 KR 18/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.6.2011 - B 1 KR 14/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.6.2011 - B 1 KR 17/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.6.2011 - B 1 KR 15/10 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 21. Juni 2011

Terminbericht Nr. 29/11 (zur Terminvorschau Nr. 29/11)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 21. Juni 2011.


1) Die Revision der beklagten Ersatzkasse war teilweise erfolgreich. Der Senat hat die vorinstanzlichen Urteile geändert. Die Beklagte ist lediglich verpflichtet, der Klägerin die Entfernung harter, verkalkter Beläge von den Implantaten im Mund wie von den natürlichen Zähnen als Naturalleistung zu gewähren. Diese Leistung ist von der vertragszahnärztlichen Versorgung auch als vertragszahnärztlich abrechenbare Position umfasst (Nr 107 Bema-Z). Für einen weitergehenden Anspruch auf professionelle Implantatreinigung fehlt es hingegen an einer Rechtsgrundlage. So unterfällt etwa das Entfernen weicher Beläge auch nicht als Folge einer ausnahmsweise gewährten Erstversorgung mit Implantaten oder als Nebenleistung entsprechend der für Hilfsmittel geltenden Regelung ( § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V) dem Leistungskatalog.

SG Koblenz - S 8 KR 356/06 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 39/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 17/10 R -


2) Der Senat hat die Revision der beklagten Ersatzkasse zurückgewiesen. Zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass die Klägerin Anspruch auf weiteres Krankengeld (Krg) vom 10.6. bis zum 13.8.2006 hat. In dieser Zeit war sie mit Anspruch auf Krg versichert, nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig und hatte die Anspruchshöchstdauer von 546 Tagen bei Krg wegen derselben oder einer hinzugetretenen Erkrankung nicht ausgeschöpft. Grundsätzlich ist Krg ohne zeitliche Begrenzung zu gewähren, solange die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind. Nur ausnahmsweise tritt eine Begrenzung der Leistungsdauer auf 78 Wochen innerhalb eines Dreijahreszeitraums (Blockfrist) ein, wenn "dieselbe Krankheit" die Arbeitsunfähigkeit (AU) bedingt. "Derselben Krankheit" gleichgestellt ist der Hinzutritt einer weiteren Krankheit während der AU aufgrund der ersten Erkrankung ( § 48 Abs 1 SGB V). Keiner dieser Ausnahmefälle greift zu Lasten der Klägerin ein. Die Klägerin hatte aufgrund der zuletzt ab 4.7.2005 bestehenden AU wegen der Handverletzung noch nicht die 78-Wochen-Frist für ihren Krg-Anspruch ausgeschöpft. Der Leistungszeitraum umfasste vielmehr bis zum 9.6.2006 lediglich 341 Tage. Frühere AU-Zeiten ab 6.4.2004 wegen der Herzkranzgefäßerkrankung sind nicht einzubeziehen. Herzkranzgefäßerkrankung und Handverletzung sind nämlich nicht dieselbe Krankheit im Rechtssinne. Die Handverletzung ist auch keine zur Herzkranzgefäßerkrankung "hinzugetretene Krankheit". Hinzutritt setzt ein Hinzutreten während der Arbeitsunfähigkeit voraus und verlangt, dass die Krankheiten zumindest an einem Tag zeitgleich nebeneinander bestanden haben. Zeitliche Nachfolge reicht demgegenüber nicht aus. Weitergehende Ausnahmen vom Grundsatz der unbegrenzten Leistungsdauer sieht das Gesetz auch bei wechselnden Krankheitsbildern nicht vor.

SG Kiel - S 3 KR 195/06 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 112/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 15/10 R -


3) Die Revision der beklagten Ersatzkasse war erfolgreich. Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und die Berufung der Kläger gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Die Kläger haben keinen Anspruch auf Erstattung der hälftigen Kosten für eine Maßnahme der künstlichen Befruchtung mittels ICSI im August 2006. Die Oligo-Astenozoospermie des Klägers bestand nicht in einem Ausmaß, welches die vom Bundesausschuss in Richtlinien (RL) festgelegten Anforderungen erfüllte. Die RL bestimmen die Indikation für ICSI als eine ärztliche Maßnahme zur künstlichen Befruchtung formell und inhaltlich rechtmäßig. Sie knüpfen übereinstimmend mit § 27a SGB V an eine hinreichende Erfolgsaussicht der Methoden an und orientieren die Indikationen an ihren unterschiedlichen Ausrichtungen. Die im Vergleich zur IVF strengeren Mindestanforderungen für ICSI sind anhand der Studienlage folgerichtig und vertretbar. Dies gilt auch für das Kriterium der Progressivmotilität von weniger als 15%, das im Falle eines uneinheitlichen Befundes erfüllt sein muss, damit eine Behandlung mittels ICSI indiziert ist. Hinweise dafür, dass die geltende Richtlinienregelung 2006 nicht mehr im Einklang mit dem Stand der medizinischen Erkenntnisse stand, bestehen nicht.

SG Kiel - S 5 KR 7/06 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 46/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 18/10 R -


4) Der Senat hat die Revision der klagenden AOK zurückgewiesen. Zu Recht haben die Vorinstanzen entschieden, dass die beklagte Bundesrepublik das strukturierte Behandlungsprogramm "Curaplan Brustkrebs" für Bayern nicht vor dem 12.4.2005 zulassen musste. Die 2004 zur Durchführung des Programms geschlossenen Verträge entsprachen nicht vollständig den rechtlichen Anforderungen. Während grundsätzlich in möglichst vielen Behandlungsfällen eine Entfernung von mindestens zehn Lymphknoten im Falle einer Axilladissektion bei invasiven Karzinomen geboten war, machte der Krankenhaus-Rahmenvertrag hiervon eine Ausnahme für Patientinnen, die an Studien zur Sentinel-LK-Biopsie teilnahmen. Das Gesetz fingiert keine Zulassung zu einem früheren Zeitpunkt, wenn die Beklagte - wie von der Klägerin vorgetragen - ihre Pflicht verletzt, binnen dreier Monate über Zulassungsanträge zu entscheiden. Die Beklagte musste schließlich keine Zulassung mit einer Nebenbestimmung oder eine teilweise Zulassung zu einem früheren Zeitpunkt erteilen.

SG München - S 44 KR 905/05 -
Bayerisches LSG - L 4 KR 169/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 14/10 R -


5) Die Revision der beklagten Bundesrepublik ist erfolgreich gewesen, die Anschlussrevision der klagenden AOK dagegen nicht. Der Senat hat das LSG-Urteil geändert, das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat nämlich keinen Anspruch auf Zulassung des Programms "Curaplan Brustkrebs" für Schleswig-Holstein vor dem 29.8.2005. Die 2003 zur Durchführung des Programms geschlossenen Verträge erfüllten nicht alle rechtlichen Anforderungen. Während grundsätzlich in möglichst vielen Behandlungsfällen eine Entfernung von mindestens zehn Lymphknoten im Falle einer Axilladissektion bei invasiven Karzinomen geboten war, machte das Vertragswerk hiervon eine Ausnahme für Patientinnen, die an Studien zur Sentinel-LK-Biopsie teilnahmen. Das Gesetz fingiert keine Zulassung zu einem früheren Zeitpunkt, wenn die Beklagte ihre Pflicht verletzt, binnen dreier Monate über Zulassungsanträge zu entscheiden. Die Beklagte musste schließlich keine Zulassung mit einer Nebenbestimmung oder eine teilweise Zulassung zu einem früheren Zeitpunkt erteilen. Ihr war es rechtlich nicht möglich, eine Zulassung für einen Programmteil auszusprechen, der keine Studienteilnehmerinnen betraf. Denn die gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen sichern, dass die für den RSA gebildeten Versichertengruppen klar und einfach zu ermitteln sind. Komplizierte Auslegungen der geschlossenen Verträge, wann und unter welchen Voraussetzungen Vertragsteile noch oder nicht mehr den Anforderungen entsprechen, lassen sich hiermit nicht vereinbaren. Erst die am 29.8.2005 geschlossenen Verträge zur Durchführung des DMP Curaplan Schleswig-Holstein beseitigten den aufgezeigten Mangel.

SG Kiel - S 5 KR 16/06 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 21/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 21/10 R -