Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 3.11.2011 - B 3 KR 5/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 3.11.2011 - B 3 KR 8/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 3.11.2011 - B 3 KR 13/10 R -, Urteil des 3. Senats vom 3.11.2011 - B 3 KR 3/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 3.11.2011 - B 3 KR 7/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 3.11.2011 - B 3 KR 4/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 6. Oktober 2011

Terminvorschau Nr. 52/11

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 3. November 2011 im Elisabeth-Selbert-Saal 1 über sechs Revisionen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung mündlich zu verhandeln sowie über einige Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden.

1) 9.30 Uhr - B 3 KR 13/10 R - Stadt Dortmund - Sozialamt ./. D A K

Streitig ist ein Anspruch des klagenden Sozialhilfeträgers gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für einen Therapiestuhl nebst Zubehör im Rahmen der Zweitversorgung.

Der 2003 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte H. leidet an einer Spina bifida mit Hydrocephalus und ist aufgrund dessen nicht in der Lage, ohne fremde Hilfe zu sitzen. Die Beklagte versorgte ihn ua mit einem Aktivrollstuhl, einem Kinderrollator und einem Therapiestuhl der Marke "Madita", der im häuslichen Bereich Verwendung findet.

Im Juli 2006 beantragte der Versicherte bei der Beklagten unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung die Versorgung mit einer Sitzschale nach Maß mit Zimmeruntergestell nebst Zubehör zur Ermöglichung des Kindergartenbesuchs. Die Beklagte leitete den Antrag an die nach ihrer Auffassung leistungsrechtlich zuständige Klägerin weiter. Diese gewährte antragsgemäß die begehrte Leistung und verlangte von der Beklagten anschließend die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten iHv 2.853,66 Euro. Der nach Ablehnung der Erstattung durch die Beklagte erhobenen Klage hat das SG stattgegeben (Urteil vom 23.4.2009). Die Berufung hiergegen hat das LSG zurückgewiesen (Urteil vom 23.9.2010). Der Klägerin stehe ein Erstattungsanspruch nach § 14 SGB IX iVm § 33 SGB V zu, weil sie dem versicherten Kind eine in die Zuständigkeit der Beklagten fallende Leistung gewährt habe. Die Zweitversorgung mit einem Therapiestuhl für den Kindergartenbesuch sei zur Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens und somit zu dem von der Krankenkasse zu gewährleistenden mittelbaren Behinderungsausgleich erforderlich. Der von der Klägerin gewährte Therapiestuhl ermögliche die Integration des Kindes in den Kreis Gleichaltriger sowie seine Teilnahme an der Förderung des spielerischen Lernens und somit den Erwerb elementarer Grundkenntnisse. Die fehlende gesetzliche Pflicht zum Besuch eines Kindergartens sei ohne Bedeutung, weil nicht der Kindergartenbesuch an sich, sondern die dort vermittelten Kenntnisse als Grundbedürfnis zu werten seien. Ein Verweis auf den im Rahmen der Erstversorgung gewährten Therapiestuhl "Madita" sei unzulässig, da dieser weder für den täglichen Transport noch zur Verwendung in einer Kindertagesstätte geeignet sei.

Mit der vom LSG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 33 SGB V. Die Versorgung mit einem zweiten Therapiestuhl für den Besuch des Kindergartens diene nicht dem in ihre Zuständigkeit fallenden mittelbaren Behinderungsausgleich. Denn ein dem mittelbaren Behinderungsausgleich dienendes Hilfsmittel sei nur dann von der GKV zu gewähren, wenn es der Befriedigung eines Grundbedürfnisses im gesamten täglichen Leben diene. Der Besuch des Kindergartens betreffe kein solches allgemeines Grundbedürfnis, weil die Integration des Kindes in den Kreis Gleichaltriger auch ohne den Besuch des Kindergartens möglich sei.

SG Dortmund - S 40 KR 188/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 117/09 -


2) 9.30 Uhr - B 3 KR 8/11 R - Landschaftsverband Westfalen-Lippe ./. D A K

Auch in diesem Verfahren verfolgt der klagende überörtliche Sozialhilfeträger einen Anspruch gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für einen Therapiestuhl nebst Zubehör im Rahmen der Zweitversorgung. Allerdings hat das LSG das erstinstanzliche klageabweisende Urteil geändert und die beklagte Krankenkasse zur Erstattung von 3.555,59 Euro zzgl 4% Zinsen verurteilt (Urteil vom 20.1.2011). Der Klägerin stehe ein Erstattungsanspruch zu, weil sie dem versicherten Kind eine in die Zuständigkeit der Beklagten fallende Leistung gewährt habe. Die Zweitversorgung mit einem Therapiestuhl für den Kindergartenbesuch sei zur Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens und somit zu dem von der GKV zu gewährleistenden mittelbaren Behinderungsausgleich erforderlich. Der Besuch eines Kindergartens diene der Vorbereitung auf den Erwerb schulischen Allgemeinwissens und somit der Aneignung elementarerer Grundkenntnisse. Darüber hinaus sei der Besuch eines Kindergartens gerade für schwerstbehinderte Kinder zur Integration in den Kreis Gleichaltriger erforderlich. Diese Grundbedürfnisse würden durch den im Rahmen der Erstversorgung gewährten, aber nicht zum täglichen Transport geeigneten Therapiesitz nicht ausreichend gedeckt.

Hiergegen wendet sich die beklagte Krankenkasse mit der vom LSG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassenen Revision. Der Besuch des Kindergartens betreffe kein allgemeines Grundbedürfnis, weil die Integration des Kindes in den Kreis Gleichaltriger auch ohne den Besuch des Kindergartens möglich sei und der Besuch einer Kindertageseinrichtung keine wesentliche oder unabdingbare Voraussetzung für den anschließenden verpflichtenden Schulbesuch sei. Soweit das LSG seine Entscheidung im Übrigen auf die Besonderheiten beim Besuch eines heilpädagogischen Kindergartens gestützt habe, sei diese Rechtsauffassung nicht durch hinreichende tatsächliche Ermittlungen untermauert worden.

SG Münster - S 9 KR 142/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 185/09 -


3) 9.30 Uhr - B 3 KR 7/11 R - Landschaftsverband Westfalen-Lippe ./. AOK NORDWEST

Der Sachverhalt entspricht weitgehend - bis auf die Rüge nicht hinreichender tatsächlicher Ermittlungen zu den Besonderheiten des Besuchs eines heilpädagogischen Kindergartens - dem zu Fall Nr 2.

SG Münster - S 9 KR 149/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 184/09 -


4) 11.00 Uhr - B 3 KR 3/11 R - Landschaftsverband Westfalen-Lippe ./. D A K

Streitig ist ein Anspruch des klagenden Sozialhilfeträgers gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für einen Aktivrollstuhl nebst Zubehör als Zweitversorgung zwecks Besuchs einer Förderschule.

Die im Jahre 1995 geborene Versicherte G. ist aufgrund verschiedener Behinderungen (ua spastische beinbetonte Tetraparese, erheblich psychosomatische Entwicklungsstörung, Hüftluxation links) dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen. Die Beklagte versorgte sie zuletzt im Jahre 2004 mit einem Aktivrollstuhl des Fabrikats "Buddy D 4".

Im Februar 2006 beantragte die Versicherte bei der Beklagten unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung die Zweitversorgung mit einem weiteren Aktivrollstuhl desselben Fabrikats zur Ermöglichung des Besuchs der Westfälischen Schule für Körperbehinderte in Mettingen (Förderschule, getragen vom Kläger als Schulträger), die sie an jedem Schultag von ihrem Wohnort Recke aus aufsucht. Dieser Rollstuhl sollte in der Schule deponiert werden, weil ein täglicher Transport des vorhandenen Rollstuhls im Rahmen des vom Kläger organisierten Schülerverkehrs nicht möglich erschien. Die Beklagte leitete den Leistungsantrag an den nach ihrer Auffassung leistungsrechtlich zuständigen Kläger weiter. Dieser gewährte der Versicherten im Wege der Leihe das begehrte Hilfsmittel unter Hinweis auf seine nachrangige Leistungsverpflichtung als zweitangegangener Rehabilitationsträger gemäß § 14 SGB IX und verlangte von der Beklagten die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten iHv 5.861,29 Euro.

Die nach Ablehnung der Erstattung erhobene Zahlungsklage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 20.1.2009). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 20.1.2011): Die Voraussetzungen des allein in Betracht kommenden Kostenerstattungsanspruchs nach § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX seien nicht erfüllt, weil die Beklagte für die begehrte Zweitversorgung der Versicherten nach § 33 Abs 1 SGB V nicht eintrittspflichtig gewesen sei. Es fehle an der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Ausstattung der Versicherten mit dem zweiten Aktivrollstuhl, weil der vorhandene Rollstuhl wegen seiner leichten und unproblematischen Transportierbarkeit ohne Weiteres an jedem Schultag morgens in die Schule hätte mitgenommen und nach Schulschluss wieder nach Hause hätte zurückgebracht werden können. Dass der Kläger - im Gegensatz zum Landschaftsverband Rheinland - die Schülerbeförderung in der fraglichen Zeit mit Fahrzeugen organisiert habe, die für die Mitnahme von Rollstühlen tatsächlich nicht geeignet gewesen seien, könne die Leistungspflicht der GKV nicht begründen.

Mit der vom LSG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassene Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX und § 33 Abs 1 SGB V. Für die Sicherung der Schulfähigkeit der Versicherten durch Ermöglichung ihrer Teilnahme am Schulunterricht im dazu erforderlichen Rollstuhl sei die Beklagte im Zuge der Hilfsmittelversorgung zum mittelbaren Behinderungsausgleich zuständig, weil der im häuslichen Bereich genutzte Rollstuhl mit dem eingerichteten Schülerspezialverkehr nicht transportiert worden sei und mangels Ladekapazität der eingesetzten Fahrzeuge auch nicht hätte transportiert werden können. Den Schulträgern obliege in Nordrhein-Westfalen keine eigene Pflicht zum Schülertransport, sondern nur eine - am Wirtschaftlichkeitsgebot orientierte - Erstattungspflicht für die Schülerfahrkosten. Demgemäß gebe es auch keine Pflicht zur Ermöglichung der Mitnahme von Rollstühlen und sonstigen sperrigen Hilfsmitteln. Als Schulträger sei er auch nicht im Rahmen seiner Verantwortung für die sachgerechte Ausstattung der Förderschule zur Kostentragung verpflichtet, weil der Rollstuhl individuell angepasst und deshalb nicht generell in der Schule verwendbar sei.

SG Münster - S 16 KR 58/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 32/09 -


5) 11.00 Uhr - B 3 KR 4/11 R - Landschaftsverband Westfalen-Lippe ./. AOK NORDWEST
1 Beigeladener

Streitig ist auch in diesem Verfahren der Anspruch des klagenden Sozialhilfeträgers gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für einen Aktivrollstuhl nebst Zubehör als Zweitversorgung zwecks Besuchs einer Förderschule. Allerdings hat das LSG das klageabweisende erstinstanzliche Urteil geändert und die Beklagte zur Zahlung der nur noch streitigen 700 Euro verurteilt (Urteil vom 13.1.2011): Der Erstattungsanspruch sei nach § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX iVm § 33 Abs 1 SGB V begründet. Ohne Verstoß gegen landesrechtliche Vorschriften in Nordrhein-Westfalen habe der Schulträger den Schülerspezialtransport so organisiert, dass die Mitführung von Rollstühlen nicht vorgesehen und auch tatsächlich nicht möglich gewesen sei. Auch den Eltern des beigeladenen Kindes sei der tägliche Transport des Rollstuhls - einfache Fahrt 35 km - nicht zumutbar gewesen. Auch der örtliche Schulträger sei im Rahmen seiner Vorhaltepflicht für das Schulinventar nicht zur Kostentragung verpflichtet, weil der Rollstuhl individuell angepasst und deshalb nicht generell in der Schule verwendbar sei.

Hiergegen wendet sich die beklagte Krankenkasse mit der vom LSG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassenen Revision. Es fehle an der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Ausstattung des Beigeladenen mit einem zweiten Aktivrollstuhl, weil der vorhandene Rollstuhl wegen seiner leichten und unproblematischen Transportierbarkeit ohne Weiteres an jedem Schultag morgens in die Schule hätte mitgenommen und nach Schulschluss wieder nach Hause hätte zurückgebracht werden können. Dass der Schulträger hier - im Gegensatz zum Landschaftsverband Rheinland - die Schülerbeförderung in der fraglichen Zeit mit Fahrzeugen organisiert habe, die für die Mitnahme von Rollstühlen tatsächlich nicht geeignet gewesen seien, könne die Leistungspflicht der GKV nicht begründen, zumal die landesrechtlichen Vorschriften in Nordrhein-Westfalen einen täglichen Transport des Beigeladenen mit seinem Rollstuhl auf Kosten des Schulträgers zugelassen hätten. Ab Schuljahresbeginn 2007/2008 sei mit dem Wechsel des für den Schülerspezialtransport beauftragten Unternehmens die Praxis geändert worden; seit diesem Zeitpunkt sei der Transport so organisiert, dass die Mitnahme des Rollstuhls immer möglich sei.

SG Münster - S 16 KR 65/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 22/09 -


6) 11.00 Uhr - B 3 KR 5/11 R - Landschaftsverband Westfalen-Lippe ./. AOK NORDWEST

Der Sachverhalt entspricht weitgehend demjenigen zu Fall Nr 4.

SG Münster - S 16 (11, 16) KR 173/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 33/09 -