Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 12. Senats vom 21.12.2011 - B 12 KR 13/10 R -, Urteil des 12. Senats vom 21.12.2011 - B 12 KR 21/10 R -, Urteil des 12. Senats vom 21.12.2011 - B 12 KR 22/09 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 13. Dezember 2011

Terminvorschau Nr. 67/11

Der 12. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 21. Dezember 2011 im Elisabeth-Selbert-Saal I auf Grund mündlicher Verhandlung über zwei Revisionen sowie ohne mündliche Verhandlung über eine Revision zu versicherungs- und beitragsrechtlichen Fragen der Kranken- und Pflegeversicherung zu entscheiden.

A. Mit mündlicher Verhandlung

1) 9.30 Uhr - B 12 KR 22/09 R - H. ./. AOK Nordost (vormals AOK Berlin) - Die Gesundheitskasse
3 Beigeladene

Der 1927 geborene Kläger, dem im Jahr 1996 Pflegestufe II zuerkannt wurde, lebt in einer vollstationären Pflegeeinrichtung und bezieht vom beigeladenen Land Berlin Leistungen nach dem SGB XII. Er steht unter Betreuung des Landes und ist bei der beklagten AOK freiwillig krankenversichert. Die Heimkosten tragen die Pflegekasse zu ca 1/3 und der Sozialhilfeträger zu ca 2/3. Bis Ende Dezember 2004 betrug der Beitrag des Klägers zur Kranken- und Pflegeversicherung insgesamt 138,29 Euro monatlich, wobei die Beklagte - entsprechend einer auf Landesebene geschlossenen Vereinbarung von Leistungsträgern - satzungsgemäß von Einnahmen in Höhe des 3,2-fachen des Regelsatzes für Haushaltsvorstände (= 947,20 Euro) ausging. Nach Kündigung der Vereinbarung durch das Land Berlin strich die Beklagte diese Satzungsregelung und setzte im Juni und November 2005 rückwirkend zum 1.1.2005 die zu zahlenden Beiträge auf schließlich insgesamt 178,80 Euro monatlich fest. Dabei legte sie ein Monatseinkommen von 1224,59 Euro zugrunde, welches sie unter Berücksichtigung der im Zuge der Pflegeheimunterbringung anfallenden Tagessätze zu den Kosten der Unterkunft (KdU) und Verpflegung (508,50 Euro) und "Investitionskosten" (447,60 Euro), des an den Kläger gezahlten Barbetrags (89,70 Euro) sowie der fiktiven Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung (178,79 Euro) errechnete. Im Jahr 2007 setzte die Beklagte rückwirkend zum 1.1.2007 die Beiträge auf insgesamt 179,38 Euro monatlich fest (ausgehend von monatlichen Einnahmen von nun 1228,63 Euro).

Den Widerspruch des Klägers gegen die Beitragsfestsetzung ab 1.1.2005 wies die Beklagte zurück: Nach Entfallen der speziellen Satzungsregelung seien auf der Grundlage einer in ihrer Satzung enthaltenen Generalklausel alle Einnahmen und Geldmittel zu berücksichtigen, die im Einzelfall für den Lebensunterhalt verbraucht werden könnten; dazu zählten die angesetzten Berechnungsposten. Vor dem SG hat der Kläger geltend gemacht, der Beitragsbemessung dürften nur der soziahilferechtliche Regelsatz, die KdU/Verpflegung sowie der Barbetrag (zusammen 708,40 Euro monatlich) zugrunde gelegt werden, nicht aber die zweckbestimmten Leistungen, welche seinen behinderungs- bzw pflegebedingten Mehraufwand ausglichen. Das SG hat die Bescheide der Beklagten für die darin rückwirkend erfassten Zeiträume 1.1. bis 15.6.2005 sowie 1.1. bis 29.3.2007 - insoweit rechtskräftig - aufgehoben, die Klage indessen für die darüber hinausgehende Zeit abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hat das LSG die Beitragsfestsetzung für die verbleibenden Zeiträume aufgehoben: Die Beiträge dürften nur nach den Mindesteinnahmen des § 240 Abs 4 Satz 1 SGB V iVm § 57 Abs 4 Satz 1 SGB XI bemessen werden (2005: 805 Euro; 2006 und 2007: 816 Euro; 2008: 828 Euro monatlich). Die Generalklausel in der Satzung reiche zwar aus, um die in stRspr anerkannten Einnahmen der Beitragsbemessung zugrunde zu legen (so BSG SozR 4-2500 § 240 Nr 9). Wenn aber - wie hier - die Feststellung der beitragspflichtigen Einnahmen auf erhebliche Schwierigkeiten stoße, sich hierfür verschiedene Berechnungsweisen anböten oder eindeutige gesetzliche Bewertungsmaßstäbe fehlten, bedürfe es einer speziellen Satzungsregelung, um darüber hinauszugehen (BSGE 87, 228 = SozR 3-2500 § 240 Nr 34; BSG SozR 4-2500 § 240 Nr 1). Bei der Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen von in Heimen lebenden freiwillig versicherten Sozialhilfeempfängern wie dem Kläger sei eine Bewertungs- oder Einschätzungsentscheidung nötig (so bereits BSGE 71, 237 = SozR 3-2500 § 240 Nr 12) und zwar auch nach der Rechtslage unter Geltung des SGB XII ab 2005.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 240 Abs 1 SGB V sowie § 27 Abs 1, § 35 Abs 1 und § 42 Satz 1 Nr 1 bis 3 SGB XII. Die vom LSG angenommenen Berechnungsschwierigkeiten bei der Abgrenzung von beitragspflichtiger Hilfe zum Lebensunterhalt und zweckgebundenen beitragsfreien Hilfen zum Ausgleich von Defiziten des Betroffenen, die eine spezielle, über die allgemeine Regelung in der Satzung hinausgehende Festlegung erfordern könnten, bestünden für den hier betroffenen Personenkreis unter Geltung des SGB XII nicht mehr. Aus der Zuordnung der Kosten für die Heimunterbringung zu den "Hilfen zum notwendigen Lebensunterhalt" im SGB XII sei vielmehr die Richtigkeit der vorgenommenen Beitragsbemessungen abzuleiten. Die Zuordnung zur Hilfe zum Lebensunterhalt sei nicht durch § 35 Abs 1 Satz 2 SGB XII auf Leistungen im Umfang der Grundsicherung nach § 42 Satz 1 bis 3 SGB XII beschränkt. Seit 1.1.2009 gehe auch der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in seinen "Einheitlichen Grundsätzen zur Beitragsbemessung" davon aus, dass die Beitragsbemessung von stationär in Einrichtungen lebenden Sozialhilfeempfängern über die Beträge der Grundsicherung hinausgehe und sich nach dem 3,6-fachen Regelsatz für Haushaltsvorstände richte (1263 Euro). Unbeschadet dessen drücke sich die Leistungsfähigkeit des Klägers in den vom Sozialhilfeträger übernommenen Heimkosten aus, weil er diese ohne Hilfebedürftigkeit aus eigenem Einkommen oder Vermögen zu bestreiten hätte. Das BSG habe im Übrigen ohnehin das Merkmal der "Zweckbindung" von Leistungen in seiner jüngeren Rechtsprechung relativiert.

Der Kläger folgt dem LSG-Urteil. Das beigeladene Land Berlin hält es nur im Ergebnis für zutreffend, weil die unterstellten Abgrenzungsprobleme nach der Systematik des SGB XII nicht mehr bestünden. Nach § 35 Abs 1 Satz 2 SGB XII entspreche der notwendige Lebensunterhalt in stationären Einrichtungen pauschal dem Umfang der Grundsicherungsleistungen nach § 42 Satz 1 SGB XII. Nur daran dürfe auch die Beitragsbemessung anknüpfen. Alle darüber hinausgehenden Leistungen der Sozialhilfe für Pflegeheimbewohner entsprächen den schon unter Geltung des BSHG nicht beitragspflichtigen Hilfen zur Deckung des besonderen Pflegebedarfs.

SG Berlin - S 36 KR 442/06 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 9 KR 69/08 -


2) 10.45 Uhr - B 12 KR 21/10 R - S. ./. Deutsche Angestellten-Krankenkasse
beigeladen: BARMER GEK

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger zum 1.11.2006 Pflichtmitglied der beklagten DAK oder der Rechtsvorgängerin der beigeladenen BARMER GEK geworden ist. Der 1942 geborene Kläger war bis Ende Juni 1988 bei der Beklagten krankenversichert. Nach zwischenzeitlichem Fehlen von Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bezog der Kläger von 1995 bis Ende Oktober 2006 Leistungen nach dem BSHG bzw dem SGB XII, wobei die Krankenbehandlung zuletzt nach § 264 SGB V von der Rechtsvorgängerin der Beigeladenen durchgeführt wurde. Im Oktober 2006 beantragte der Kläger Leistungen nach dem SGB II. Im Antragsvordruck gab er ua an, bei der Beigeladenen krankenversichert zu sein. Das Jobcenter bewilligte ihm ab 1.11.2006 Alg II und meldete ihn zur Durchführung der Pflichtversicherung aufgrund des Leistungsbezugs bei der Beigeladenen an. Am 7.12.2006 beantragte der Kläger bei der Beigeladenen die Aufnahme als Pflichtmitglied. Dies lehnte die Beigeladene ab, da der Kläger nicht binnen zwei Wochen der zur Meldung verpflichteten Stelle eine Mitgliedschaftsbescheinigung einer von ihm gewählten Krankenkasse vorgelegt habe und deshalb gemäß § 175 Abs 1 SGB V bei der Krankenkasse anzumelden sei, bei der er zuletzt pflichtversichert gewesen sei; dies sei die Beklagte. Hiergegen ist Widerspruch erhoben worden.

Einen zudem am 3.1.2007 bei der Beklagten gestellten Antrag des Klägers, ihn als versicherungspflichtiges Mitglied zu führen, lehnte diese ab, weil die bei ihr bis 30.6.1988 bestehende Mitgliedschaft beendet sei und der Kläger nach Eintritt der Versicherungspflicht am 1.11.2006 die Beigeladene wirksam als seine Krankenkasse gewählt habe. Entsprechend einer zwischen Krankenkassenverbänden und Sozialhilfeträgern getroffenen Vereinbarung könnten Sozialhilfeempfänger, die nach § 264 SGB V Krankenbehandlung durch eine Krankenkasse erhalten hätten, ihr Kassenwahlrecht mit dem Alg II-Antrag gegenüber dem SGB II-Leistungsträger ausüben; Krankenkassen dürften sich insoweit bei Fehlberatung des Trägers nicht auf das Verstreichen der Frist zur Ausübung des Wahlrechts berufen.

Mit seiner Klage hat der Kläger begehrt, die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene zu verurteilen, ihn als Pflichtmitglied aufzunehmen. Das SG hat festgestellt, dass der Kläger zum 1.11.2006 Pflichtmitglied der Beigeladenen geworden sei, und sie verpflichtet, eine entsprechende Mitgliedsbescheinigung auszustellen. Das LSG hat die Berufung der Beigeladenen zurückgewiesen: Zwar habe der Kläger gegenüber den Krankenkassen keine ausdrückliche Erklärung zur Krankenkassenwahl abgegeben und gegenüber dem Jobcenter nur angegeben, zuletzt von der Beigeladenen Leistungen bezogen zu haben. Aus seinem Verhalten bei Antragstellung ergebe sich jedoch, dass er die Beigeladene habe wählen wollen. Bei dieser habe ihn das Jobcenter auch als Pflichtmitglied angemeldet und der Kläger habe die Meldung nach Kenntnis der Umstände mit einem Aufnahmeantrag vom 7.12.2006 bestätigt bzw genehmigt.

Mit ihrer Revision rügt die Beigeladene die Verletzung von § 175 Abs 1 Satz 1 und Abs 3 Satz 1 und 2 SGB V. Die Ausübung des Wahlrechts sei gegenüber der gewählten Krankenkasse innerhalb der zweiwöchigen Frist nach Eintritt der Versicherungspflicht gemäß § 175 Abs 3 Satz 2 SGB V zu erklären. Eine solche Erklärung habe der Kläger nicht im Alg II-Antrag, sondern erst nach Ablauf der Frist mit Schreiben vom 7.12.2006 abgegeben. Die unzutreffende Erklärung über eine bestehende Krankenversicherung sei keine konkludente Ausübung des Wahlrechts. Der Meldung des Jobcenters enthalte ebenfalls keine Erklärung zur Krankenkassenwahl. Bestehe - wie hier - eine vorherige Versicherung bei einer Krankenkasse, sei der Versicherte bei fehlender Wahl bei dieser Krankenkasse anzumelden; das sei hier die Beklagte, die mithin für den Kläger zuständig sei.

SG Hannover - S 44 KR 47/07 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 358/07 -


B. Ohne mündliche Verhandlung

3) - B 12 KR 13/10 R - W. ./. AOK Baden-Württemberg
beigeladen: Landeshauptstadt Stuttgart

Die Beteiligten streiten (noch) darüber, ob der Kläger vom 4.12.2008 bis 20.6.2009 aufgrund der sogenannten Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V in der GKV versichert war. Der Kläger war von Juni bis August 2006 als Teilnehmer an einer berufsfördernden Maßnahme bei der beklagten Krankenkasse pflichtversichert. Anschließend erhielt er laufende Hilfe zum Lebensunterhalt vom beigeladenen Sozialhilfeträger; die Krankenbehandlung wurde nach § 264 SGB V von der Beklagten übernommen. Von März bis Dezember 2008 befand er sich in Untersuchungs- und anschließend in Strafhaft. Während dieser Zeit bestand Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz. Vom 4.12.2008 bis 20.6.2009 folgte ein stationärer Aufenthalt in einem Therapiezentrum. Dessen Kosten trug zunächst der Sozialhilfeträger im Wege der Krankenhilfe nach § 48 SGB XII iVm § 264 SGB V, laufende Hilfe zum Lebensunterhalt erhielt der Kläger nicht. Den Antrag des Klägers auf Feststellung der Auffangpflichtversicherung lehnte die Beklagte ab, da er zuletzt nicht bei ihr versichert gewesen sei, sondern Anspruch auf freie Heilfürsorge gehabt habe. Auf die nach erfolglosem Widerspruch dagegen erhobene Klage hat das SG festgestellt, dass der Kläger seit dem 4.12.2008 nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V pflichtversichertes Mitglied der Beklagten sei. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Auffangpflichtversicherung setze nicht voraus, dass eine Zeit der Versicherung in der GKV der Zeit ohne Absicherung unmittelbar vorausgegangen sei. Der notwendige Systembezug zur GKV bestehe auch dann, wenn zwischen beiden Zeiten eine Absicherung im Krankheitsfall nach Maßgabe des Sozialhilferechts oder des Strafvollzugsrechts vorgelegen habe.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V. Die Auffangpflichtversicherung sei bereits deshalb ausgeschlossen, weil der Kläger im Therapiezentrum Anspruch auf Hilfe zur Krankheit nach § 48 SGB XII gehabt habe. "Zuletzt gesetzlich krankenversichert" seien nur Personen, die nach dem Ausscheiden aus der GKV gänzlich ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall geblieben sind. Folgte man dem LSG, würde schon allein ein mehrmonatiger Haftaufenthalt zu einer vom Gesetzgeber nicht gewollten Verlagerung finanzieller Lasten der Sozialhilfeträger auf die GKV führen.

SG Freiburg - S 14 KR 3452/09 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 5046/09 -