Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 24/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 18/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 10/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 15/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 17/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 6.3.2012 - B 1 KR 14/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 1. März 2012

Terminvorschau Nr. 12/12

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 6. März 2012 im Elisabeth-Selbert-Saal I in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf Grund mündlicher Verhandlung über sechs Revisionen zu entscheiden.

1) 10.00 Uhr - B 1 KR 15/11 R - Gemeinschaftsklinikum K. - St. E. gGmbH ./. Bahn-BKK

Der bei der beklagten Krankenkasse Versicherten A wurde während der stationären Behandlung vom 1. bis 8.1.2007 im Krankenhaus D die Gebärmutter entfernt. D nahm A am 12.1.2007 wegen einer Sepsis wieder auf und verlegte sie binnen 24 Stunden in das Krankenhaus der Klägerin, das sie bis zum 28.1.2007 stationär behandelte. Die Beklagte bezahlte zunächst die Behandlung, rechnete aber später gegenüber einem unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin für die stationäre Behandlung der Versicherten B mit einer Erstattungsforderung in Höhe von 1068,99 Euro auf: Sie habe für die Behandlung der A die Fallpauschale DRG L03Z ungekürzt bezahlt, ohne den Verlegungsabschlag nach der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2007 zu berücksichtigen. Zwar schließe § 3 Abs 2 Satz 2 FPV 2007 einen Verlegungsabschlag aus, wenn die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden gedauert habe. Der Abschlag greife hier indes ein, weil die beiden Krankenhausaufenthalte in D als Einheit anzusehen seien. Dem ist die Klägerin mit ihrer Klage auf Zahlung der Restvergütung von 1068,99 Euro für die Behandlung der Versicherten B entgegengetreten und hat vor dem SG obsiegt. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage unter Hinweis auf Wortlaut und Systematik der FPV 2007 abgewiesen. Behandlung im Sinne des § 3 Abs 2 Satz 2 FPV 2007 meine den als Fallpauschale abrechenbaren Behandlungsfall, der hier die beiden Krankenhausaufenthalte der A im Krankenhaus D umfasse.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm dem auf Bundesebene zustande gekommenen § 3 Abs 2 Satz 2 FPV.

SG Koblenz - S 3 KR 312/09 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 246/10 -


2) 10.30 Uhr - B 1 KR 24/10 R - K. ./. DAK-Gesundheit

Die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin leidet ua an Neurodermitis. Vertragsarzt Dr S verordnete ihr zur Basispflege der Haut "Linola", "Linola Fett", "Anästhesinsalbe 20 %", "Balneum-Hermal F" sowie "Pasta zinci mollis", die nicht der Verschreibungspflicht unterliegen, vor 2004 auf Kassenrezept. Die Klägerin wendet Linola-Salben im jahreszeitlichen Wechsel an. Sie nutzt Anästhesinsalbe zur Vorbereitung der Haut zum Auftragen der Fettsalben und das Ölbad Balneum-Hermal F zum Duschen. Die nach Rezeptur gemischte Zinksalbe soll der Wundheilung dienen. Der Gesetzgeber schloss zum 1.1.2004 die Verordnungsfähigkeit der nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich aus. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) ließ die Verordnungsfähigkeit der hier betroffenen Mittel in seinen Arzneimittelrichtlinien nicht ausnahmsweise zu. Deshalb verordnete Dr S die Mittel seit April 2004 nur noch auf Privatrezept, um schwere, bedrohliche Neurodermitis-Schübe zu verhindern. Die Monatskosten belaufen sich laut Klägerin auf durchschnittlich 510,00 Euro. Die Beklagte versorgt sie bei Krankheitsschüben mit cortisonhaltigen Arzneimitteln. Sie lehnte den Antrag der Klägerin aus Mai 2004 ab, ihr die Mittel zu gewähren. Das SG verpflichtete die Beklagte hierzu im Wege einstweiligen Rechtsschutzes. Die Klage, gerichtet auf Erstattung der bis zum Erlass der einstweiligen Anordnung entstandenen Aufwendungen, endgültige Versorgung für die Vergangenheit und Versorgung mit den begehrten Mitteln für die Zukunft, ist erfolglos geblieben. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Der Ausschluss der nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel von der Versorgung sei verfassungskonform.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin Verletzungen des materiellen und des Prozessrechts.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Auskünfte des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zum Zulassungsstand der Mittel und des GBA. Er hat ausgeführt, Basistherapeutika stellten nicht den Therapiestandard zur Behandlung einer Neurodermitis im Sinne einer schwerwiegenden Erkrankung dar. Die neuesten HTA-Berichte und Leitlinien bestätigten den Mangel an Evidenz für den Nutzen der Mittel, auch wenn Leitlinien eine Hautpflege mit Basistherapeutika empfehlen würden. Es hätten sich keine Studien gefunden, die eine Überlegenheit eines als Arzneimittel zugelassenen Basistherapeutikums gegenüber Kosmetika oder Medizinprodukten belegten, welche in der Regel preiswerter seien.

SG Hannover - S 6 KR 1166/04 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 235/05 -


3) 11.15 Uhr - B 1 KR 14/11 R - Hamburger Apothekerverein eV ./. City BKK KöRiA

Die beklagte Krankenkasse minderte ihre Zahlung um 169 370,14 Euro Apothekenrabatt gegenüber der Gesamtrechnung für die Arzneimittel, die Apotheken aus Norddeutschland im August 2003 an Versicherte der Beklagten abgegeben hatten. Da sie einen weiteren Teilbetrag der Rechnung in Höhe von 48 478,73 Euro erst im Januar 2005 überwies, meinten die betroffenen Apotheker, der Rabatt sei gar nicht angefallen. Die Beklagte habe die Sammelrechnung nämlich nicht fristgerecht beglichen. Sie traten ihre restlichen Vergütungsansprüche an den Kläger ab, einen Verein, in dem sich Apotheker zur Interessenwahrnehmung zusammengeschlossen haben. Seine Zahlungsklage ist nur in Höhe von 4 217,31 Euro erfolgreich gewesen. Das LSG hat die Berufung des Klägers, gerichtet auf Zahlung weiterer 165 152,83 Euro, zurückgewiesen: Die Beklagte habe sehr wohl für die fristgemäße Abschlagszahlung auf die Sammelrechnung, nicht aber für die verspätet geleisteten 48 478,73 Euro einen Rabatt einbehalten dürfen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 130 Abs 3 Satz 1 SGB V.

SG Hamburg - S 28 KR 572/05 -
LSG Hamburg - L 1 KR 34/09 -


4) 12.00 Uhr - B 1 KR 17/11 R - H. ./. Barmer GEK

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für Klimaheiltherapien in Jordanien in den Jahren 2006 und 2007.

Die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin leidet an Vitiligo. 1995 und 2005 erhielt sie auf Kosten der Beklagten Klimaheiltherapien am Toten Meer. Im Februar 2006 beantragte die Klägerin, ihr eine Klimaheiltherapie nach Prof Dr S vom 24.5. bis 14.6.2006 als stationäre Leistung zur medizinischen Reha zu gewähren. Der MDK vertrat die Auffassung, ausreichend sei eine ambulante fachärztliche Therapie am Wohnort der Klägerin. Die Beklagte lehnte den Antrag trotz des Hinweises der Klägerin ab, dass die zwischenzeitlich auf eigene Kosten in Höhe von 2 569,50 Euro durchgeführte Kurbehandlung erfolgreich gewesen sei. Während des sich anschließenden Klageverfahrens beantragte die Klägerin im März 2007 erneut erfolglos, ihr vom 28.5. bis 18.6.2007 eine weitere Klimaheiltherapie nach Prof Dr S zu gewähren. Sie nahm auf eigene Kosten in Höhe von 2 767,51 Euro hieran teil und verlangt auch deren Erstattung. Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Voraussetzungen der einzig in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des § 18 Abs 1 SGB V seien nicht erfüllt. Es gebe keinen Konsens über die Zweckmäßigkeit der durchgeführten Vitiligo-Therapie, der sich aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Studien in Form von Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ableiten lasse. Den Beweisanträgen der Klägerin habe nicht stattgegeben werden müssen.

Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 103 iVm § 106 SGG und des § 18 SGB V.

SG Hamburg - S 32 KR 760/06 -
LSG Hamburg - L 1 KR 54/08 -


5) 12.00 Uhr - B 1 KR 18/11 R - H. ./. Barmer GEK

Die Beteiligten des Verfahrens B 1 KR 17/11 R streiten in dieser Parallelsache über die Erstattung von 2 237,00 Euro Kosten einer Klimaheiltherapie in Jordanien vom 4. bis 18.5.2008.

Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin auch hier die Verletzung des § 103 iVm § 106 SGG und des § 18 SGB V.

SG Hamburg - S 23 KR 194/09 -
LSG Hamburg - L 1 KR 26/09 -


6) 12.45 Uhr - B 1 KR 10/11 R - R. ./. Barmer GEK

Der 1961 geborene Kläger ist bei der beklagten Ersatzkasse versichert (zuvor: bei ihrer Rechtsvorgängerin; im Folgenden einheitlich: "Beklagte"). Er leidet ua an erektiler Dysfunktion als Folge einer chronisch progredienten Multiplen Sklerose. Er erwarb zur Behandlung der Dysfunktion auf eigene Kosten das Arzneimittel Cialis und beantragte erfolglos Kostenübernahme (28.1.2007). Das SG hat die auf Erstattung der seit 13.2.2007 aufgewendeten Kosten sowie zukünftige Versorgung mit Cialis gerichtete Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: § 34 Abs 1 Satz 7 bis 9 SGB V iVm Anlage II zur Arzneimittel-Richtlinie schließe verfassungskonform Cialis als Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aus.

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 2a SGB V, Art 3 Abs 3 Satz 2 GG, Art 3 Abs 1 GG sowie Art 25 Satz 3 Buchst b UN-BRK. Die Versorgung mit Cialis sei eine speziell auf Grund seiner Behinderung erforderliche Gesundheitsleistung. In solchen Fällen sei der gesetzliche Leistungsausschluss unanwendbar. Er diskriminiere unzulässig mittelbar Menschen, die durch eine erektile Dysfunktion behindert seien.

SG Lübeck - S 1 KR 209/08 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 64/10 -