Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 15.3.2012 - B 3 KR 2/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 15.3.2012 - B 3 KR 13/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 15.3.2012 - B 3 KR 6/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 15.3.2012 - B 3 P 1/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 7. März 2012

Terminvorschau Nr. 14/12

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 15. März 2012 im Elisabeth-Selbert-Saal I über drei Revisionen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und eine Revision aus der sozialen Pflegeversicherung mündlich zu verhandeln sowie über mehrere Beschwerden zu entscheiden.


1) 9.30 Uhr - B 3 KR 13/11 R - Dr. G. H. u.a. ./. Saarland
8 Beigeladene

Die Kläger betreiben in Saarbrücken eine gynäkologische Gemeinschaftspraxis mit onkologischem Tätigkeitsschwerpunkt und nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Beigeladene zu 8) ist Trägerin eines ebenfalls in Saarbrücken ansässigen und als onkologisches Zentrum zertifizierten Krankenhauses. Hierfür beantragte sie am 2.4.2008 die Zulassung zur ambulanten Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen gemäß § 116b Abs 2 SGB V. Nach Anhörung der Beigeladenen zu 1) bis 7), die sich jeweils gegen die beantragte Zulassung aussprachen, gab der Beklagte dem Antrag statt und bestimmte die von der Beigeladenen zu 8) betriebene Klinik zur "ambulanten Diagnostik und Versorgung von erwachsenen Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren" gemäß § 116b Abs 2 Satz 1 SGB V (in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung).

Die von den Klägern hiergegen gerichtete Klage hat das SG unter Berufung auf die fehlende Anfechtungsberechtigung der Kläger als unbegründet abgewiesen (Urteil vom 18.7.2011). Die Kläger seien weder Adressaten der angefochtenen Entscheidung noch komme den einschlägigen Vorschriften des einfachen Rechts - insbesondere § 116b Abs 2 SGB V - eine drittschützende Wirkung für konkurrierende Vertragsärzte zu. Eine solche ergebe sich insbesondere nicht aus einer Vorrangstellung der niedergelassenen Vertragsärzte im Vergleich zu den die Zulassung begehrenden Krankenhäusern, weil die Berechtigung nach § 116b Abs 2 SGB V bedarfsunabhängig ausgestaltet sei. Die Versorgungssituation und somit auch die Belange der Vertragsärzte seien lediglich zu berücksichtigen, dh in die Abwägung einzubeziehen. Dementsprechend seien die Vertragsärzte auch formal nicht in den Entscheidungsprozess nach § 116b Abs 2 SGB V eingebunden.

Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügen die Kläger die Verletzung formellen und materiellen Rechts. Zum einen seien die für das Vertragsarztrecht zuständigen Spruchkörper zur Entscheidung über Streitverfahren nach § 116b Abs 2 SGB V berufen, so dass die im vorliegenden Fall erfolgte Entscheidung durch einen für Angelegenheiten der Sozialversicherung zuständigen Spruchkörper gegen Art 101 Abs 1 Satz 2 GG verstoße. Zum anderen habe die Vorinstanz § 116b Abs 2 SGB V fehlerhaft ausgelegt; zudem sei der Bestimmungsbescheid vom 1.9.2009 aufgrund der unzureichenden Eignungsprüfung rechtswidrig.

SG für das Saarland - S 1 KR 325/10 -


2) 10.30 Uhr - B 3 KR 2/11 R - K. G. ./. BAHN-BKK

Streitig ist ein Anspruch des Klägers auf Erstattung der Anschaffungskosten für zwei allergendichte Matratzenkomplettumhüllungen (sog Encasings).

Der 1946 geborene Kläger leidet unter einer allergischen Rhinitis, einer Konjunktivitis sowie einem allergisch bedingten Asthma bronchiale bei nachgewiesener Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben. Seinen Antrag auf Versorgung mit allergendichten Kissen-, Oberbett- und Matratzenbezügen für das von ihm sowie für das von der Ehefrau genutzte Bett lehnte die Beklagte ab, weil die begehrten Bezüge nicht im Hilfsmittelverzeichnis der GKV aufgeführt seien und es sich im Übrigen um von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossene allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handele.

Das SG hat die Beklagte unter Änderung der angefochtenen Bescheide zur Übernahme der Kosten für zwei allergendichte Matratzenbezüge abzüglich der Kosten für einfache Matratzenschoner verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen. Das LSG hat das Urteil der Vorinstanz - soweit der Klage stattgegeben worden ist - aufgrund der zwischenzeitlich erfolgten Anschaffung der Encasings und der nunmehr begehrten Kostenerstattung neugefasst und die Beklagte zur Zahlung von 122 Euro verurteilt; im Übrigen hat es die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Beklagte habe die Gewährung von Encasings seinerzeit zu Unrecht abgelehnt, da die Ausstattung des Klägers mit diesem Hilfsmittel für das eigene Bett und das Partnerbett zum Schutz vor rezidivierenden allergischen Reaktionen geeignet und zur Sicherung des Erfolgs einer allergologischen Behandlung bzw zur Vorbeugung einer Behinderung iS des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V erforderlich sei. Die Eignung ergebe sich aus der vom Kläger vorgelegten Fachliteratur und den eingeholten ärztlichen Stellungnahmen. Die vom Kläger selbst beschafften Encasings dienten nach ihrer Verwendung und Beschaffenheit ausschließlich dem Schutz vor Allergenen und seien daher auch nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von der Leistungspflicht der GKV ausgenommen. Aufgrund der zum Zeitpunkt der Antragsstellung bestehenden Zuzahlungspflicht sei jedoch zusätzlich ein Betrag iHv 10 Euro in Abzug zu bringen

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht ( § 103 SGG) und die Verletzung materiellen Rechts ( § 33 Abs 1 Satz 1, § 12 Abs 1 und § 13 Abs 3 SGB V). Die Vorinstanz habe die für die Beurteilung der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der ursprünglich begehrten Versorgung notwendigen Tatsachen nur unzureichend ermittelt. Zudem sei die Versorgung mit Encasings in Sondergröße - wie vorliegend geschehen - nicht gerechtfertigt, da die GKV nicht zur Berücksichtigung der jeweiligen häuslichen Gegebenheiten verpflichtet sei.

SG Halle - S 2 KR 80/05 -
LSG Sachsen-Anhalt - L 10 KR 17/06 -


3) 11.15 Uhr - B 3 KR 6/11 R - F.-M. GmbH ./. Spitzenverbund Bund der KK

Die Klägerin produziert und vertreibt Rehabilitationsartikel für Tracheotomierte und Laryngektomierte. So werden ua von der in Großbritannien ansässigen Firma Kapitex entwickelte und produzierte "DeltaNex®-Lätzchen" und "Buchanan®-Lätzchen" von ihr neu verpackt, mit dem eigenen Firmennamen etikettiert und unter Beifügung einer Gebrauchsanweisung in deutscher Sprache sowie unter Angabe der CE-Kennzeichnung in Deutschland, Österreich und der Schweiz vertrieben. Unterschiede bei den im Wesentlichen material- und funktionsgleichen Produkten bestehen lediglich in Bezug auf Größe und Befestigungsart: Während "DeltaNex®-Lätzchen" mit flexiblen Haltebändern bestehend aus Haftflausch und Klettband befestigt werden, verfügen die größeren "Buchanan®-Lätzchen" über Textilbänder, die eine besonders für Allergiker geeignete hautschonende und klebstofffreie Befestigung am Hals ermöglichen.

Die Klägerin beantragte in Juni 2002 die Aufnahme der streitgegenständlichen Produkte als neue Produktart in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV). Die früher beklagten Spitzenverbände der Krankenkassen, seit dem 1.7.2008 abgelöst durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen als Funktionsnachfolger, lehnten den Antrag mit der Begründung ab, die streitgegenständlichen Produkte würden weder die Qualitätsstandards für die hier in Betracht kommenden Produktarten "Lätzchen" bzw "Partikelfilter" erfüllen noch sei der Nachweis für ihre Funktionstauglichkeit erbracht. In der Folgezeit wurden im Wege der Fortschreibung der Produktgruppe 12 des HMV verschiedene Zubehörprodukte für die Tracheostomaversorgung unter einer neu geschaffenen Abrechnungspositionsnummer zusammengefasst, für die reduzierte Nachweispflichten und ein pauschaler Abrechnungsmodus gelten. Im Zuge dieser Fortschreibung wurde die Produktart "Lätzchen" gelöscht; entsprechende Produkte werden nunmehr unter der Abrechnungspositionsnummer 12.99.99.0014 geführt, während die "Partikelfilter" und die "Wärme-Feuchtigkeitsaustausche" als Produktart mit eigener Listennummer im HMV verblieben.

Auf die gegen die ablehnenden Bescheide erhobene Klage hat das SG die zu diesem Zeitpunkt noch beklagten Spitzenverbände der Krankenkassen zur Neubeschließung der Konstruktionsmerkmale der Ziffer 12.99.99.0014 des GKV-HMV unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen: Aus § 139 Abs 1 SGB V ergebe sich zwar kein Anspruch des Herstellers auf Einzellistung, weil das Gesetz nur vorgebe, dass ein von der Leistungspflicht der Krankenkasse umfasstes Hilfsmittel auf Antrag des Herstellers im HMV aufzunehmen sei, nicht aber, auf welche Weise dies zu geschehen habe, so dass auch die Zusammenfassung ähnlicher Produkte in einer Gruppe mit allgemeiner Kennzeichnung - wie vorliegend geschehen - möglich sei. Allerdings bestehe vor dem Hintergrund von Art 12 Abs 1 GG ein Anspruch auf klare Fassung der für die Produktuntergruppen bzw Abrechnungspositionen vorgegebenen Konstruktionsmerkmale. Die Berufung der Klägerin ist ohne Erfolg geblieben: Zwar bestehe auf der Grundlage von § 139 Abs 3 Satz 1 SGB V durchaus dem Grunde nach ein Anspruch des Herstellers auf Einzellistung. Allerdings stehe der Klägerin dieser Anspruch nicht zu, weil sie nicht Herstellerin der streitgegenständlichen Produkte iS des § 139 SGB V sei. Hersteller sei vielmehr die Firma Kapitex, die das Produkt entwickelt und produziert habe. Die Klägerin unterfalle als reines Vertriebsunternehmen nicht dem eng auszulegenden Herstellerbegriff des § 139 SGB V. Selbst bei Anwendung des in § 3 Nr 15 Medizinproduktegesetz (MPG) iVm Art 1 Abs 2 lit f und h der EG-Richtlinie 93/42 EWG normierten Herstellerbegriffs könne die Klägerin nicht als solcher angesehen werden, da die Firma Kapitex das Produkt erstmalig in Verkehr gebracht habe.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts ( § 139 Abs 4 iVm Abs 3 SGB V). Sie habe als Herstellerin der streitgegenständlichen Produkte einen Anspruch auf deren Einzellistung im HMV der GKV. Der Herstellerbegriff des § 139 SGB V müsse unter dem Gesichtspunkt der Einheit der Rechtsordnung anhand der Vorgaben des § 3 Nr 15 MPG und des Art 1 Abs 2 lit f der EG-Richtlinie 93/42 EWG ausgelegt werden: Hersteller sei danach auch der sog Quasihersteller, der - wie sie - ein Produkt durch Anbringen seines Namen oder seines unterscheidungskräftigen Kennzeichens verantwortlich in Verkehr bringe.

SG Köln - S 19 KR 192/05 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 105/07 -


4) 12.00 Uhr - B 3 P 1/11 R - N. B. ./. KKH-Allianz - Pflegekasse

Die Beteiligten streiten im Rahmen eines Überprüfungsverfahrens nach § 44 SGB X, ob dem Kläger für die Zeit vom 1.10.2003 bis zum 30.6.2004 Pflegegeld der Pflegestufe II statt der zuerkannten Pflegestufe I zusteht.

Der im Juli 2002 geborene Kläger ist seit seiner Geburt körperlich und geistig behindert. Er erhielt Pflegegeld der Pflegestufe I ab 1.10.2003, Pflegegeld der Pflegestufe II ab 1.7.2004 und Pflegegeld der Pflegestufe III ab 25.4.2005. Der Pflegestufe I lag ein Gutachten des MDK vom 4.3.2004 zugrunde, das den bei Kindern allein berücksichtigungsfähigen Mehrbedarf bei der Grundpflege im Vergleich zum üblichen Grundpflegebedarf gleichaltriger gesunder Kinder ( § 15 Abs 2 SGB XI) auf 69 Minuten bezifferte (gemessener täglicher Grundpflegebedarf des Klägers 309 Minuten, abzüglich des Normalbedarfs eines gleichaltrigen gesunden Kindes 240 Minuten = behinderungsbedingter Mehrbedarf 69 Minuten). Die Pflegestufe II (1.7.2004 bis 24.4.2005) beruhte auf einem MDK-Gutachten vom 3.11.2004, das einen Grundpflege-Mehrbedarf von 168 Minuten auswies (333 Minuten - 165 Minuten = 168 Minuten). Die Pflegestufe III (ab 25.4.2005) basierte auf einem MDK-Gutachten vom 26.6.2006, in dem ein Grundpflege-Mehrbedarf von 244 Minuten festgestellt worden war (379 Minuten - 135 Minuten = 244 Minuten).

Im November 2006 beantragte der Kläger die Überprüfung der Leistungsbewilligung, um schon ab 1.10.2003 der Pflegestufe II zugeordnet zu werden. Er machte geltend, durch die zum 1.9.2006 in Kraft getretenen neuen Begutachtungs-Richtlinien (BRi) vom 11.5.2006 seien die Zeitwerte für den normalen Grundpflegebedarf gesunder Kinder im Vergleich zu den bis zum 31.8.2006 geltenden alten BRi deutlich niedriger angesetzt worden. Die Zeitwerte der neuen BRi seien auch als antizipiertes Sachverständigengutachten rückwirkend anwendbar, weil sich herausgestellt habe, dass die alten BRi von einer unrichtigen Tatsachengrundlage ausgegangen seien. Demgemäß hätte ihm von Anfang an Pflegegeld der Pflegestufe II zugestanden. Die Beklagte lehnte den Überprüfungsantrag ab, weil die neuen BRi nur auf Sachverhalte ab 1.9.2006 anwendbar seien; die alten BRi seien nicht nachträglich als rechtswidrig anzusehen.

Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Es komme nicht darauf an, ob die Zeitwerte der neuen BRi auch auf Sachverhalte vor dem 1.9.2006 anwendbar seien. Selbst wenn dies der Fall sein solle, könne der Kläger die begehrte nachträgliche Höherstufung nicht beanspruchen. Für die hier streitige Zeit bis zum 30.6.2004 sei allein das MDK-Gutachten vom 4.3.2004 maßgeblich, das einen täglichen Grundpflegebedarf von 309 Minuten ausgewiesen habe. Hiervon seien statt 240 Minuten nach den alten BRi nunmehr 205 bis 206 Minuten nach den neuen BRi als Normalbedarf ( § 15 Abs 2 SGB XI) abzuziehen, sodass sich ein Grundpflege-Mehrbedarf von nur 103 bis 104 Minuten ergebe, also weniger als der für die Pflegestufe II erforderliche zeitliche Mindestwert von 120 Minuten. Der Abzugswert von 205 bis 206 Minuten (Zwischenwert) errechne sich daraus, dass der Kläger bei der Begutachtung knapp 1 Jahr alt gewesen sei und die neuen BRi für Kinder von 1½ bis 2 Jahren einen Rahmen zwischen 216 Minuten (Maximalwert) und 175 Minuten (Minimalwert) an normalem Grundpflegebedarf vorgäben.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts ( § 44 SGB X, § 15 Abs 2 SGB XI) sowie die Verletzung der Amtsermittlungspflicht ( § 103 SGG).

SG Hildesheim - S 51 P 41/07 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 15 P 55/09 -