Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 10.5.2012 - B 1 KR 26/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 10.5.2012 - B 1 KR 19/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 10.5.2012 - B 1 KR 20/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 11. Mai 2012

Terminbericht Nr. 26/12 (zur Terminvorschau Nr. 26/12)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 10. Mai 2012.

1) Die Revision der Beklagten ist nur teilweise erfolgreich gewesen. Sie ist ohne Erfolg geblieben, soweit das LSG zutreffend entschieden hat, dass die Beklagte für die Zeit vom 1. bis 27.10.2008 Krankengeld (Krg) zahlen muss. Für die Aufrechterhaltung der Pflichtmitgliedschaft Beschäftigter durch einen Krg-Anspruch am Tag nach Beendigung der Beschäftigung reicht es aus, dass sie am letzten Tag der Beschäftigung alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen. So lag es hier bis zum Ablauf des 27.10.2008. Die Klägerin ließ nämlich am letzten Tag ihres Beschäftigungsverhältnisses (30.9.2008) und in der Folgezeit zunächst rechtzeitig ärztlich ihre Arbeitsunfähigkeit feststellen. Die Revision ist im Übrigen erfolgreich gewesen. Der Klägerin steht kein Krg für die Zeit ab 28.10.2008 zu, weil ihre aufrechterhaltene Mitgliedschaft am 27.10.2008 endete. Als die Klägerin am 28.10.2008 die Ärztin U aufsuchte, war sie nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert. Ein Krg-Anspruch ergibt sich für diese Zeit schon mangels einer der Beklagten zurechenbaren Pflichtverletzung nicht aus dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Es besteht auch kein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft ( § 19 Abs 2 SGB V). Dieser Anspruch verdrängt nur dann eine Auffangversicherung, die keinen Krg-Anspruch vermittelt, wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffene Versicherte spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen wird ( § 5 Abs 8a S 4 SGB V). Dies war nicht der Fall.

SG Düsseldorf - S 9 KR 184/08 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 73/10 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 19/11 R -


2) Die Revision der Beklagten ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die Beklagte höheres Krg unter Einbeziehung des Aufstockungsbetrags zu zahlen hat. Transfer-Kurzarbeitergeld (Kug), Istentgelt und Aufstockungsbetrag bildeten gemeinsam das für das Regelentgelt maßgebliche Arbeitsentgelt. Sie prägten zusammen den wirtschaftlichen Status der Versicherten im Beschäftigungsverhältnis bei der Auffanggesellschaft "M GmbH". Sie unterlagen im Rechtssinne auch der Beitragsberechnung. Hierfür genügte es, dass sich die Beiträge zur GKV bei Kug-Beziehern nicht nach einer konkreten, sondern nach einer fiktiven Bemessungsgrundlage bestimmen. Der fiktive Wert umfasst grundsätzlich nicht etwa bloß die Höhe des Kug, sondern weitergehend vier Fünftel des Bruttoarbeitsentgelts, das der Arbeitnehmer ohne den Arbeitsausfall und vermindert um Entgelt für Mehrarbeit in dem Anspruchszeitraum erzielt hätte, abzüglich des in dem Anspruchszeitraum tatsächlich erzielten Bruttoarbeitsentgelts zuzüglich aller dem Arbeitnehmer zustehenden Entgeltanteile. Das gesamte in das Regelentgelt einzubeziehende Arbeitsentgelt des Versicherten einschließlich des Aufstockungsbetrags überschreitet nicht diesen rechtlich maßgeblichen fiktiven Wert für die Beitragsbemessung.

SG Aachen - S 15 KR 156/10 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 327/11 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 26/11 R -


3) Der Senat hat die Sache auf die Revision des Klägers zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Er kann mangels hinreichender Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob die beklagte KK dem Kläger aufgrund seines Überprüfungsantrags noch Krg für die Zeit vom 13.4. bis 3.12.2004 zu gewähren hat. Das LSG hat - aus seiner Sicht folgerichtig - nicht festgestellt, dass der Kläger vom 13.4. bis 3.12.2004 arbeitsunfähig war. Alle weiteren Voraussetzungen des geltend gemachten Krg-Anspruchs sind erfüllt. Die Arbeitsunfähigkeit (AU) des Klägers vom 13.4. bis 3.12.2004 war lückenlos ärztlich festgestellt. Bereits am 15.3.2004 bescheinigte Arzt S nämlich gegenüber der Beklagten, dass AU weiterhin bestehe und der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit nicht absehbar sei. Diese AU-Feststellung ist entgegen der Auffassung der Vorinstanz nicht etwa deshalb rechtlich unbeachtlich, weil die Beklagte entschied, die Krg-Zahlung an den Kläger mit dem 12.4.2004 zu beenden. Es bedurfte auch keiner weiteren AU-Meldung, obwohl Kläger und Beklagte über das Fortbestehen von AU stritten. Nur in den anders gelagerten Fällen, in denen ein Versicherter sich im Streit mit seiner KK über das Fortbestehen von AU allein auf eine zeitlich befristete ärztliche AU-Feststellung stützt, muss er vor Ablauf der bescheinigten AU-Dauer den Fortbestand weiterer AU erneut ärztlich feststellen lassen, um seine KK-Mitgliedschaft durch die Fortdauer des Krg-Anspruchs zu erhalten.

SG Reutlingen - S 9 KR 4376/09 -
LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 4892/10 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 20/11 R -