Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R -, Urteil des 3. Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 9/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R -

 

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Kassel, den 21. Mai 2012

Terminbericht Nr. 27/12 (zur Terminvorschau Nr. 27/12)

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 16. Mai 2012 wie folgt:


1) Die Revision der Beklagten hatte Erfolg.

Eine kardiorespiratorische Polysomnographie ist nach der "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung" regelmäßig ambulant und nur im Ausnahmefall stationär durchzuführen - ein solcher lag hier nach den übereinstimmenden und nicht mit Revisionsrügen angegriffenen Feststellungen der Vorinstanzen nicht vor. Die stationäre Krankenhausbehandlung war deshalb nicht notwendig iS von § 39 SGB V und konnte keinen Zahlungsanspruch des Krankenhauses auslösen. An dieser rechtlichen Bewertung ist der Senat - entgegen der Ansicht des LSG - nicht durch die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V gehindert. Zwar stellt die in Satz 2 der Vorschrift genannte Sechs-Wochen-Frist eine Ausschlussfrist dar (vgl BT-Drucks 16/3100 S. 171), die auch im sozialgerichtlichen Verfahren beachtlich ist und den Amtsermittlungsgrundsatz einschränkt; sie sperrt sogar die Verwertung dazu im Widerstreit erlangter Beweisergebnisse. § 275 Abs 1c SGB V gilt aber nur in Verfahren, in denen die Krankenkasse eine medizinische Sachverhaltsprüfung gemäß § 276 Abs 2 Satz 1 SGB V durch den MDK veranlasst hat (3. Prüfungsstufe, vgl Urteil des Senats vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 16). Dies war hier nicht der Fall; die Beklagte hatte keine medizinische Überprüfung des Sachverhalts durch den MDK ( § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) in Auftrag gegeben, sondern von vornherein - ausgehend von den Angaben der Klägerin - die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung in Zweifel gezogen. Im Übrigen wäre die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V auch nur dann in Gang gesetzt worden, wenn das Krankenhaus seinerseits - "Prinzip der Waffengleichheit" - seine rechtlichen Verpflichtungen der Krankenkasse gegenüber erfüllt hätte. Dies ist vorliegend nicht geschehen; da es sich um eine regelmäßig ambulant zu erbringende Leistung handelt, hätte die Klägerin im Rahmen der Meldung nach § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V (1. Prüfungsstufe, vgl Urteil des Senats vom 22.4.2009 aaO) konkret den "Grund der Aufnahme" bezeichnen müssen, warum hier also ausnahmsweise eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich ist. Nur so wäre es der Krankenkasse möglich gewesen festzustellen, ob ihre Eintrittspflicht gegeben ist oder nicht.

SG Braunschweig - S 40 KR 532/07 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 1 KR 501/10 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 14/11 R -


2) Der Senat hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen.

Zu Recht verlangt die Klägerin von der Krankenkasse die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro gemäß § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V idF des GKV-WSG vom 26.3.2007 (BGBl I S 378). Die Voraussetzungen des Zahlungstatbestandes sind erfüllt: Es wurde eine notwendige stationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt, deren Überprüfung durch den MDK ( § 275 Abs 1 Nr 1, § 276 Abs 2 Satz 1, Abs 4 SGB V) bei der Klägerin zu einem Aufwand und nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Die Tatsache, dass es sich um eine mehrwöchige Krankenhausbehandlung gehandelt hat und zum Zeitpunkt der MDK-Prüfung noch keine Schlussrechnung erstellt war, ist unerheblich. Denn schon nach Zugang einer Zwischenrechnung ( § 8 Abs 7 Satz 2 KHEntgG) wird vermutet, dass eine danach erfolgte Beauftragung des MDK in aller Regel zur Abrechnungsprüfung dient. Dies gilt aber nur dann, wenn das Krankenhaus seinerseits alle gegenüber der Krankenkasse bestehenden Rechtspflichten erfüllt, insbesondere die Aufnahmeanzeige rechtzeitig und vollständig übermittelt. Davon unberührt bleibt das Recht der Krankenkasse, den MDK auch schon vor Eingang einer (Zwischen-)Rechnung des Krankenhauses mit einer medizinischen Überprüfung zu beauftragen - etwa zur Frage der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung.

SG Koblenz - S 6 KR 495/08 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 189/10 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 12/11 R -


3) Der Senat hat das Urteil des LSG aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses zurückverwiesen.

Der Senat hält an seiner bisherigen Rechtsprechung fest, dass grundsätzlich ein Rechtsanspruch auf Zustimmung zum Abschluss eines Versorgungsvertrages gemäß § 109 SGB V besteht, soweit die dort genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Zur Prüfung der hier insbesondere streitigen Frage, ob ein Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der GKV-Versicherten erforderlich ist, haben die Instanzgerichte gemäß § 128 Abs 1 Satz 1 SGG eigene tatbestandliche Feststellungen zu treffen; dem Krankenhausplan kommt insoweit - entgegen der Rechtsauffassung des LSG - keine Tatbestands- und Bindungswirkung zu. Erst Recht sind weder die Krankenkassen noch die Sozialgerichte an die Entscheidungsgründe eines Feststellungsbescheides gebunden. Da das LSG - aus seiner Sicht folgerichtig - keine tatsächlichen Feststellungen getroffen und sich auch nicht hilfsweise die Ergebnisse der umfangreichen sozialgerichtlichen Recherchen zu eigen gemacht hat, konnte der Senat nicht abschließend in der Sache entscheiden. Das LSG wird deshalb - neben weiteren offenen Fragen zum Sachverhalt - zur Bedarfslage zu prüfen haben, welcher Zeitpunkt für deren Beurteilung maßgeblich ist und wie der fachliche Vergleichs- sowie der räumliche Einzugsbereich festzulegen sind.

SG Karlsruhe - S 5 KR 1297/07 -
LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 337/10 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 9/11 R -