Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.11.2012 - B 3 KR 19/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.11.2012 - B 3 KR 10/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 8. November 2012

Terminvorschau Nr. 61/12



Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 22. November 2012 im Elisabeth-Selbert-Saal über vier Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung und einige Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden.


1) 9.30 Uhr - B 3 KR 1/12 R - Kath. Wohltätigkeitsanstalt ./. AOK Rheinland-Pfalz

Die Klägerin ist Trägerin eines zur Versorgung von Versicherten der GKV zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde eine bei der beklagten Krankenkasse Versicherte in der Zeit vom 20. bis 29.7.2006 wegen nachhaltiger Beschwerden im Magen-Darm-Trakt vollstationär behandelt. Mit einer als "Schlussrechnung" bezeichneten Abrechnung vom 31.7.2006 stellte die Klägerin einen Gesamtbetrag von 1780,94 Euro in Rechnung, den die Beklagte am 15.8.2006 überwies. Mit Schreiben vom 20.2.2007 teilte das Krankenhaus der Beklagten mit, anlässlich einer internen Überprüfung sei festgestellt worden, dass für die Abrechnung des Behandlungsfalls relevante Nebendiagnosen nicht kodiert worden seien, stornierte die Rechnung vom 31.7.2006 und erteilte eine neue Schlussrechnung über 2788,04 Euro. Die Beklagte lehnte die Zahlung des Differenzbetrages von 1007,10 Euro ab, weil eine Rechnungskorrektur und Nachberechnung nach Ausgleich einer erteilten Schlussrechnung weder rahmenvertraglich noch einzelvertraglich vereinbart worden sei.

Die Vorinstanzen haben der Klage stattgegeben: Da die Bagatellgrenzen überschritten seien, komme eine Nachberechnung trotz vorheriger Erteilung einer vorbehaltlosen Schlussrechnung in Betracht, auch wenn dies außerhalb der sechswöchigen Überprüfungsfrist des § 175 Abs 1c SGB V geschehen und das Haushaltsjahr der Krankenkassen bereits abgelaufen sei. Die Nachberechnung sei prinzipiell bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist denkbar; auf das Kriterium der Zeitnähe der Nachberechnung komme es nicht mehr an, weil die darauf noch abstellende Entscheidung des 1. Senats des BSG vom 8.9.2009 durch die spätere Entscheidung des 3. Senats vom 17.12.2009 als überholt zu gelten habe. Die Nachberechnung sei hier auch nicht das Ergebnis einer regelmäßigen, systematischen Rechnungsoptimierung durch die Klägerin.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 109 Abs 4 S 3 SGB V, § 275 Abs 1c SGB V sowie § 242 BGB) und einen Verstoß gegen die Pflicht zur Amtsermittlung (§ 103 SGG). Sie sieht das Urteil des 1. Senats des BSG nicht als überholt an und macht geltend, die Nachberechnung sei unzulässig, weil sie erst am 20.2.2007, also rund sieben Monate nach Erteilung der Schlussrechnung und außerhalb des am 31.12.2006 endenden Haushaltsjahres, erfolgt sei, was der Voraussetzung einer "zeitnahen" Korrektur widerspreche.

SG Lübeck - S 1 KR 652/10 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 75/11 -


2) 10.15 Uhr - B 3 KR 20/12 R - Poliklinik Rüdersdorf ./. D A K

Die Klägerin ist Betreiberin eines Krankenhauses, in dem eine Versicherte der Beklagten in der Zeit vom 7.10.2007 bis 3.1.2008 stationär behandelt worden ist. Auf die Aufnahmeanzeige und nachfolgende Verlängerungsanträge der Klägerin gab die Beklagte Kostenübernahmeerklärungen bis einschließlich 30.11.2007 ab. Ebenfalls beglich sie Zwischenrechnungen, die nach Feststellung des LSG von der Klägerin am 26.10. und am 15.11.2007 gestellt worden waren. Auf weiteren Verlängerungsantrag vom 17.12.2007 beauftragte die Beklagte den MDK mit einer Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V wegen der "Notwendigkeit der vollstationären Behandlung" und der "Verweildauer vollstationär". Der MDK kam nach Einsichtnahme in die Krankenunterlagen mit Gutachten vom 9.5.2008 zu der Einschätzung, dass die vollstationäre Behandlung bis zum Tag der Entlassung der Versicherten als alternativlos notwendig anzusehen sei. Die Zahlung der von der Klägerin geforderten Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 100 Euro lehnte die Beklagte ab, weil sie keine Prüfung im Sinne dieser Vorschrift veranlasst habe.

Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen: Nach Wortlaut und Systematik könnten Aufwandspauschalen nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V nur durch Prüfungen des MDK nach Erteilung einer Schlussrechnung des Krankenhauses ausgelöst werden. Wollte man hingegen schon Zwischenrechnungen ausreichen lassen, müssten diese jedenfalls aber den maßgeblichen gesetzlichen und landesvertraglichen Regelungen entsprechen. Daran fehle es hier, weil die Klägerin mit ihren Zwischenrechnungen die landesvertraglich vereinbarte Frist von 21 Kalendertagen jeweils um einen Tag verfehlt habe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts.

SG Berlin - S 84 KR 1475/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 9 KR 244/09 -


3) 11.00 Uhr - B 3 KR 10/11 R - Pflegeanstalt J. GmbH ./. AOK Nordost

Streitig ist die weitergehende Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) für die Zeit vom 1.2.2008 bis 31.10.2010.

Die Klägerin erbringt HKP-Leistungen für Versicherte der beklagten Krankenkasse und erhält hierfür Entgelte nach Maßgabe der "jeweils gültigen Vergütungsvereinbarung". Diese Vereinbarungen beruhen auf Verhandlungen zwischen der Beklagten und dem AnbieterVerband qualitätsorientierter Gesundheitspflegeeinrichtungen eV (AVG), dessen Mitglied die Klägerin ist, und die im Anschluss durch Einzelverträge zwischen den Mitgliedern des Verbands und der Beklagten umgesetzt werden. Zuletzt vor dem hier im Streit stehenden Vergütungszeitraum galt die Vergütungsvereinbarung vom 25.6.2004, ausweislich derer einerseits zum 1.1.2004 eine gut 4 %ige Absenkung der Leistungspauschalen im Vergleich zur vorherigen Vergütungsperiode vereinbart worden war und die Klägerin andererseits zum 1.7.2005 mit Bezug auf eine zeitgleich zwischen dem AVG und der Beklagten geschlossene Qualitätsvereinbarung einer weiteren Kürzung der Leistungsentgelte um 2 % zugestimmt hatte. Gleichzeitig wurde der Klägerin und den übrigen teilnehmenden Mitgliedern des AVG in dieser Qualitätsvereinbarung ab dem 1.10.2004 einen "Qualitätszuschlag" in Höhe von bis zu 3 % der Leistungsentgelte nach Maßgabe der Vergütungsvereinbarung eingeräumt, der im Wesentlichen von Erhebungen zur Leistungsqualität abhängig war.

Nach Verhandlungen mit dem AVG über die Vergütungen der nachfolgenden Vereinbarungsperiode übermittelte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 17.10.2006 eine von ihr unterzeichnete und von jener anschließend unterschrieben zurückgeleitete Vergütungsvereinbarung für den Zeitraum 1.11.2006 bis 31.10.2010. Ergänzend führte die Beklagte aus: "Die mit den Mitgliedern des AVG vereinbarten Inhalte und Verfahren der zum 30.11.2006 durch Fristablauf endenden Qualitätsvereinbarung werden bis zum Neuabschluss einer weiterentwickelten Qualitätsvereinbarung weiter geführt. Mit Beginn des Jahres 2007 werden absprachegemäß Verhandlungen zur Qualitätsvereinbarung zwischen dem AVG und der AOK Berlin aufgenommen. Ziel ist es, auf der Grundlage der Qualitätsanalyse des AVG einvernehmlich neue Bewertungsmaßstäbe zur erbrachten Pflegequalität und der Bemessung der Qualitätszuschläge zu erarbeiten und zeitnah bis Mitte 2007 in die Praxis umzusetzen. Diese modifizierte Qualitätsvereinbarung löst die bis dahin prolongierte Vereinbarung nahtlos für die verbleibende Restlaufzeit der Vergütungsvereinbarung bis 31.10.2010 ab."

Nachdem die Beteiligten die Qualitätsvereinbarung vom 25.6.2004 zunächst wie vereinbart fortgeführt hatten, kündigte die Beklagte diese mit Schreiben vom 20.7.2007 zum 31.1.2008. Klage (Urteil vom 27.11.2008) und Berufung (Urteil vom 28.1.2011) mit dem Ziel der Feststellung der Fortgeltung der Qualitätsvereinbarung vom 25.6.2004 über den 31.1.2008 hinaus sind erfolglos geblieben: Eine schriftliche Einigung über die Fortführung der Qualitätsvereinbarung sei nicht zustande gekommen. Die Kündigung sei wirksam, insbesondere sei eine isolierte Kündigung der Qualitätsvereinbarung möglich gewesen. Dem Schreiben der Beklagten vom 17.10.2006 lasse sich lediglich die Absicht entnehmen, über eine neue Qualitätsvereinbarung zu verhandeln. Der Abschluss einer neuen Qualitätsvereinbarung sei aber nicht zugesagt worden. Auch sei dem Schreiben nicht zu entnehmen, dass die Beklagte auf ihr Kündigungsrecht habe verzichten wollen.

Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung formellen und materiellen Rechts.

SG Berlin - S 81 KR 2890/07 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 140/09 -


4) 11.45 Uhr - B 3 KR 19/11 R - Bundesinnung f. Orthopädietechnik ua ./. SpiBu
beigeladen: AOK Bundesverband GbR ua

Am 1.12.2004 haben die Beigeladenen bzw deren Rechtsvorgänger in ihrer damaligen Funktion als Spitzenverbände der Krankenkassen durch vier Allgemeinverfügungen bundesweite Festbeträge für Einlagen, Inkontinenzhilfen, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie und Stomaartikel mit Wirkung ab 1.1.2005 erstmals festgesetzt. Der Bundesinnungsverband für Orthopädietechnik - Kläger zu 1) - sowie die Innungen für Orthopädietechnik aus den fünf Regierungsbezirken des Landes Nordrhein-Westfalen - Kläger zu 2) bis 6) - halten diese Festsetzungsbeschlüsse für rechtswidrig und machen die Verletzung eigener Rechte (Vertragsabschlusskompetenz nach § 127 Abs 1 SGB V aF, Berufsausübungsfreiheit nach Art 12 Abs 1 GG) sowie der Rechte ihrer Mitglieder (Sanitätshäuser und andere Leistungserbringer aus dem Bereich der Orthopädietechnik) geltend. Die Spitzenverbände hätten nicht lediglich Festbeträge, also Obergrenzen der Sachleistungsverpflichtung der Krankenkassen im Verhältnis zu ihren Versicherten, sondern Abgabepreise festgesetzt und darüber hinaus zahlreiche Abrechnungsregelungen getroffen, die aber einer vertraglichen Vereinbarung mit den Leistungserbringern bzw deren Verbänden nach § 127 SGB V aF bedurft hätten. Damit sei die Festsetzungsermächtigung nach § 36 SGB V überschritten und in die Preisbildungsfreiheit der Leistungserbringer sowie in die Vertragsabschlusskompetenz und Berufsausübungsfreiheit der Innungen und Innungsverbände eingegriffen worden.

Während des erstinstanzlichen Klageverfahrens (SG Berlin, S 112 KR 244/07) haben die Spitzenverbände durch Beschlüsse vom 11.5.2006 mit Wirkung ab 1.7.2006 neue Festbeträge für Einlagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie festgesetzt; das von den Klägern daraufhin eingeleitete Klageverfahren ruht (SG Berlin, S 28 KR 1901/06). Neue Festbeträge für alle vier Hilfsmittelgruppen sind durch Beschlüsse der Spitzenverbände vom 23.10.2006 mit Wirkung ab 1.1.2007 festgesetzt worden; auch das dagegen eingeleitete Klageverfahren ruht (SG Berlin, S 81 KR 3481/06). Durch weiteren Beschluss vom 17.9.2007 haben die Spitzenverbände mit Wirkung ab 1.1.2008 neue Festbeträge für Hilfsmittel zur Kompressionstherapie festgesetzt; mit weiterem Beschluss vom 3.12.2007 folgten dann zum 1.3.2008 neue Festbeträge für Einlagen - auch diese Festsetzungen sind von den Klägern angefochten worden (SG Berlin, S 73 KR 3215/07). Alle Klagen beruhen auf derselben Argumentation der Kläger.

Ab 1.7.2008 ist die Zuständigkeit für die Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel nach § 36 SGB V auf den neu gebildeten Spitzenverband Bund der Krankenkassen übergegangen. Er hat zu diesem Zeitpunkt als Funktionsnachfolger die Stellung als Beklagter eingenommen, die bis dahin beklagten Spitzenverbände der Krankenkassen sind zu Beigeladenen geworden (Beschluss des LSG vom 23.7.2010). Der neue Beklagte hat erstmals durch Beschlüsse vom 12.12.2011 mit Wirkung ab 1.3.2012 neue Festbeträge für Einlagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie festgesetzt; diese Beschlüsse haben die Kläger nicht gesondert angefochten.

Das SG hat die Klagen gegen die Festsetzungen vom 1.12.2004 als unzulässig abgewiesen (Urteil vom 1.8.2007 - S 112 KR 244/07), weil den Klägern die Anfechtungsbefugnis fehle. Die Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel in Form von Allgemeinverfügungen verletze nicht die Rechte der Leistungserbringer und ihrer Verbände. Die Spitzenverbände hätten ersichtlich keine Abgabepreise geregelt und auch keine Vertragsbedingungen festgeschrieben. Die nachfolgenden Festsetzungen vom 11.5.2006 und 23.10.2006 seien nicht zum Gegenstand des Klageverfahrens geworden, weil die ursprüngliche Festsetzung vom 1.12.2004 weder geändert noch ersetzt worden sei; daher sei über diese Festsetzungen nicht zu entscheiden gewesen. Eine andere Kammer des SG hatte am Tag zuvor schon die Klage gegen die Festsetzungen vom 23.10.2006 mit der Begründung als unzulässig abgewiesen, die Festsetzungen vom 23.10.2006 seien nach § 96 Abs 1 SGG Gegenstand des Ausgangsverfahrens S 112 KR 244/07 geworden und hätten daher wegen anderweitiger Rechtshängigkeit nicht erneut angefochten werden können (Gerichtsbescheid vom 31.7.2007 - S 81 KR 3481/06).

Die Kläger haben beide Entscheidungen des SG mit der Berufung angefochten. Das LSG hat die Berufungsverfahren zu gemeinsamer Verhandlung und Entscheidung verbunden (Urteil vom 19.1.2011): Es handele sich bei den Klagen gegen die Festbetragsfestsetzungen vom 1.12.2004 und 23.10.2006 um Fortsetzungsfeststellungsklagen, weil die Festbeträge abgeschlossene Zeiträume aus der Vergangenheit beträfen, und um reine Anfechtungsklagen, soweit sie im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung noch aktuell seien, was auf die Festsetzungen vom 23.10.2006 für Inkontinenzhilfen und Stomaartikel bis heute zutreffe. Die Festsetzungen vom 11.5.2006, 17.9.2007 und 3.12.2007 seien nicht Gegenstand der Berufungsverfahrens, nachdem die Kläger mit Blick auf die von den Kammern des SG unterschiedlich beantwortete Frage der Einbeziehung späterer Festsetzungen in die laufenden Klageverfahren nach § 96 SGG übereinstimmend erklärt hätten, sie teilten die Ansicht, dass eine Einbeziehung ausscheide; weil aber das gegenteilige Ergebnis nicht auszuschließen sei, würden sie von ihrer Dispositionsbefugnis Gebrauch machen und den Streitstoff ausdrücklich auf die Festsetzungen vom 1.12.2004 und 23.10.2006 beschränken, zumal die Festsetzungen vom 11.5.2006 im Verfahren S 28 KR 1901/06 und die Festsetzungen vom 17.9.2007 und 3.12.2007 im Verfahren S 73 KR 3215/07 gesondert angefochten worden seien. Im Übrigen sei die Klagebefugnis der Kläger und deren Rechtsschutzinteresse zu bejahen, die Klagen in der Sache aber als im Wesentlichen unbegründet erachtet. Es seien entsprechend dem gesetzlichen Auftrag nur Festbeträge für Hilfsmittel, jedoch keine Abgabepreise festgesetzt worden. Die vereinzelt verwendeten Begriffe Bruttopreis, Paarpreis und Stückpreis dienten lediglich der Erläuterung, wie die festgesetzten Festbeträge zu verstehen seien, nämlich als die jeweils gültige Mehrwertsteuer umfassend, und worauf sie sich bezögen, nämlich auf Einzelstücke oder Paare wie zB bei den Einlagen und Kompressionsstrümpfen. Von der Ermächtigungsgrundlage des § 36 SGB V nicht gedeckt sei lediglich die Anordnung, dass die Abrechenbarkeit maßgefertigter Hilfsmittel zur Kompressionstherapie von der Angabe der Körpermaße des Versicherten auf der Grundlage eines Maßschemas oder einer Maßtabelle abhängig sei.

Der Senat hat die Revision wegen eines Verfahrensfehlers und der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zugelassen.

SG Berlin - S 112 KR 244/07 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 9 KR 530/07 -