Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 15/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 3/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 50/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R -, Urteil des 6. Senats vom 12.12.2012 - B 6 KA 4/12 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 13. Dezember 2012

Terminbericht Nr. 65/12 (zur Terminvorschau Nr. 65/12)



Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 12. Dezember 2012 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:


1) Die Revision der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft hat teilweise Erfolg gehabt.

Der beklagte Berufungsausschuss durfte die Job-sharing-Abrechnungsobergrenzen (= Gesamtpunktzahlvolumina) für die Klägerin nicht absenken. Der dafür gemäß § 23e Satz 3 BedarfsplRL erforderliche Antrag der KÄV oder der Krankenkassen lag nicht vor. Es gab lediglich einen Beschluss des Vorstands der KÄV, dass nach dem Zusammenschluss der vier KÄVen zu einer Gesamt-KÄV die Obergrenzen aller Job-sharing-Praxen nach einem neuen KÄV-einheitlichen Berechnungsmaßstab neu bestimmt werden sollten. Der Antrag der KÄV muss indessen auf die Neuberechnung bei individualisierten Praxen infolge geänderter Berechnungsfaktoren gerichtet sein. Der Antragsteller muss Umstände benennen, aus denen sich spürbare Auswirkungen auf die Gesamtpunktzahlvolumina konkreter Praxen ergeben können. Dafür reichten weder die Fusion der vier KÄVen aus noch die davor bestehenden Unterschiede der Verwaltungspraxis noch Änderungen beim Fachgruppendurchschnitt noch, dass es neue Honorarverteilungsregelungen gab; diese haben regelmäßig nur Einfluss auf die Punktwerte, nicht aber auf die Punktmenge, wie es für Neuberechnungen gemäß § 23e BedarfsplRL erforderlich wäre. Ausreichen könnten unter Umständen Änderungen des EBM-Ä, wofür die KÄV aber die Auswirkungen der Änderungen auf individualisierte Job-sharing-Praxen substantiieren und dabei auch dartun müsste, dass diese Auswirkungen erhebliches Gewicht haben, sowie, dass iS des § 23e Satz 3 letzter Halbsatz BedarfsplRL eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung oder Benachteiligung im Verhältnis zu den (Normal-)Praxen der Fachgruppe vorgelegen haben könnte.

Der Senat hat die Revision der Klägerin insoweit zurückgewiesen, als sie ihren Antrag auf Erhöhung ihrer Abrechnungsobergrenzen weiterverfolgt hat. Auch § 23e Satz 2 BedarfsplRL erfordert spürbare Auswirkungen auf ihre Punktzahlvolumina durch Änderungen des EBM-Ä oder durch vertragliche Vereinbarungen. Dafür, dass dies in Betracht kommen kann, muss der Antragsteller im Laufe des Verfahrens vor dem Zulassungsgremium substantielle Ansatzpunkte liefern, und die Auswirkungen müssen - wegen des Charakters als Härtefallregelung bei Störungen der Geschäftsgrundlage - ein sehr erhebliches Ausmaß haben können. Dabei sind solche punktzahl-relevanten Änderungen zB des EBM-Ä, die dem - vorrangigen - § 23f BedarfsplRL zuzuordnen sind, aber außer Betracht zu lassen. Greifbare Anhaltspunkte für verbleibende "spürbare Auswirkungen" waren dem Vorbringen der Klägerin im Verwaltungsverfahren nicht zu entnehmen.

SG Mainz - S 8 KA 470/07 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 33/10 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 1/12 R -


2) Die Revision der Beklagten war erfolgreich.

Die Beklagte durfte wegen der Verordnung des Arzneimittels "Acomplia" in den Quartalen III und IV/2006 einen Regress festsetzen. Das zur Behandlung von Adipositas zugelassene Präparat war nach § 34 Abs 1 Satz 8 SGB V kraft Gesetzes nicht verordnungsfähig. Nach dieser Vorschrift sind ua Arzneimittel von der Versorgung ausgeschlossen, die überwiegend zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits oder zur Regulierung des Körpergewichts dienen. Die Verpflichtung des G-BA zur Regelung des "Näheren" hat hier nicht zur Folge, dass ein Verordnungsausschluss erst nach einem entsprechenden Beschluss des G-BA besteht. Dafür spricht neben dem Wortlaut der Vorschrift vor allem die Entstehungsgeschichte des § 34 Abs 1 SGB V, der deswegen neu gefasst wurde, weil das BSG den Ausschluss von Arzneimitteln durch Regelungen des G-BA in der Arzneimittelrichtlinie als unzureichend beanstandet hatte.

SG Potsdam - S 1 KA 28/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 50/11 R -


3) Die Revision des klagenden Krankenhauses hat teilweise Erfolg gehabt.

a) Bestimmungen des Blutalkohols und des C-reaktiven Proteins (BAC und CRP) überschreiten grundsätzlich den Rahmen einer Notfall-Erstversorgung. Solche Laborwerte sind im Regelfall für die Erstversorgung von Patienten nicht erforderlich; dies zeigt sich auch daran, dass der ambulante Notfalldienst vielfach in Praxen durchgeführt wird, denen kein Labor zur Verfügung steht - was der traditionellen Struktur des Notfalldienstes entspricht und den Anforderungen genügt -.

In besonders gelagerten Ausnahmefällen, in denen der Arzt schon für die Erstversorgung zB Näheres über einen entzündlichen Prozess wissen muss und deshalb eine sofortige CRP-Bestimmung anfordert, obliegt es ihm, die Anforderung dementsprechend zu begründen; falls keine Begründung erfolgt, muss sie spätestens im Verfahren des Widerspruchs gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung nachgeliefert werden. Solches ist weder geschehen, noch liegen sonstige Anhaltspunkte für einen derartigen Ausnahmefall vor. Ob im Notfalldienst wenigstens die weniger aufwändige und geringer vergütete CRP-Bestimmung nach der Nr 3850 EBM-Ä hätte erbracht und abgerechnet werden können, ist hier nicht zu prüfen.

b) Soweit es sich allerdings um Zielaufträge von solchen Ärzten an das Krankenhauslabor handelte, die im Rahmen des von der beklagten KÄV organisierten Notfalldienstes tätig waren, durfte die Beklagte der Klägerin das Honorar nicht versagen. Denn in diesen Fällen war das Krankenhaus(labor) nur Auftragnehmer eines Überweisungsauftrags. Die Verantwortung für Art und Umfang eines Zielauftrags hat grundsätzlich allein der Auftraggeber. Nur wenn sich dem Auftragnehmer hätte aufdrängen müssen, der Auftrag sei nicht sachgerecht, könnte ihn eine Mitverantwortung treffen. Für das Vorliegen einer solchen Konstellation liegen aber keine Anhaltspunkte vor, sodass die Beklagte der Klägerin jeweils kein Recht zur Versagung des Honorars hatte. Dies gilt auch für die Fälle, in denen ein Krankenhausarzt im Sinne einer Nebentätigkeit in dem von der KÄV organisierten Notfalldienst mitarbeitete.

SG Düsseldorf - S 14 KA 253/05 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 41/07 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 5/12 R -


4) und 5)
Die Revisionen der klagenden Krankenhausträger haben Erfolg. Die beklagte KÄV muss - nach einer rückwirkenden Neuregelung der Notfallvergütungen durch den Bewertungsausschuss - erneut über die Vergütung der in den Quartalen I/2008 bzw II/2008 in den Krankenhäusern der Klägerinnen erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen entscheiden.

Der generelle Ausschluss der Krankenhäuser von der Berechnung der Zusatzpauschalen, der daraus resultiert, dass diese eine Besuchsbereitschaft weder vorhalten noch vorhalten dürfen, stellt eine gleichheitswidrige - mittelbare - Benachteiligung der Krankenhäuser dar, für die eine sachliche Rechtfertigung fehlt. Die Leistungen der Krankenhäuser in der Notfallambulanz sind nach ständiger Rechtsprechung des Senats grundsätzlich ebenso zu vergüten wie diejenigen der Vertragsärzte. Ausnahmen davon bedürfen zwingender Gründe, die hier nicht gegeben sind. Die Zusatzpauschalen für die Besuchsbereitschaft knüpfen nicht an eine bestimmte Leistung an, sondern allein daran, dass ein Leistungserbringer generell auch Besuche ausführt. Da Ärzte grundsätzlich verpflichtet sind, ihre Patienten im Bedarfsfalle auch zu besuchen und es bei Vertragsärzten keiner konkreten Feststellung der Besuchsbereitschaft bedarf, diese also vermutet wird, ist deutlich, dass die Zusatzpauschale eine Zusatzvergütung für alle Vertragsärzte im Notdienst enthält, welche die Krankenhäuser nicht erhalten können.

Krankenhausambulanzen erfüllen die Voraussetzung für die Abrechnung der für eine "Besuchsbereitschaft" vorgesehenen Zusatzpauschalen nicht, weil es an der erforderlichen Feststellung der "Besuchsbereitschaft" durch die KÄV fehlt. Dieser Feststellung steht bereits generell entgegen, dass die Durchführung von Besuchen nicht Aufgabe der Krankenhausambulanzen ist. Daher kann von ihnen weder der Nachweis einer Besuchsbereitschaft gefordert werden, noch können sie davon profitieren, dass sie eine solche behaupten. Die Krankenhäuser nehmen nur in eingeschränktem Umfang an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teil, hier auf der Grundlage des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V zur Versorgung von Patienten in Notfällen. Das Krankenhaus ist zur Teilnahme an der Behandlung von Notfällen gerade wegen der Vorhaltung von Ärzten und Behandlungsmöglichkeiten in den Häusern berechtigt; Patienten wenden sich dorthin, weil sie sicher sein können, dort zu jeder Zeit einen behandlungsbereiten Arzt zu finden. Hausbesuche durch Krankenhausärzte sind auch im Rahmen von Notfallbehandlungen weder vorgesehen noch zulässig.

SG Magdeburg - S 1 KA 59/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 3/12 R -

SG Magdeburg - S 1 KA 33/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 4/12 R -


6) Die Sprungrevision der klagenden Gemeinschaftspraxis hat keinen Erfolg gehabt. Die beklagte KZÄV ist nicht verpflichtet, die von einem Mitglied dieser Praxis (im Folgenden: Kläger) erbrachten stationären Leistungen zu vergüten.

Der Kläger ist nicht berechtigt, die Leistungen bei kieferchirurgischen Operationen, die er im Rahmen seiner belegärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus erbringt, gegenüber der beklagten KZÄV abzurechnen. Vertragsärzte, die - wie der Kläger - als Belegärzte anerkannt sind, rechnen ihre belegärztlichen Leistungen gegenüber der KÄV ab. Das gilt auch für kieferchirurgische Leistungen, wie sie der Kläger hier erbracht hat. Ein Wahlrecht, diese Leistungen, die in der GOÄ beschrieben sind, auch als zahnärztliche Leistungen abzurechnen, steht dem als Arzt und Zahnarzt zugelassenen Kläger bei stationär erbachten Leistungen nicht zu. Ob die Vergütung, die die KÄV für die hier betroffenen Korrekturen des Kiefers auf der Grundlage des EBM-Ä zu zahlen hat, niedriger ist als diejenige, die der Kläger erhalten könnte, wenn er die Leistungen gegenüber der KZÄV abrechnen dürfte, ist insoweit ohne rechtliche Bedeutung.

Das beruht in erster Linie darauf, dass sich die Tätigkeit von Vertragszahnärzten auf die ambulante Versorgung beschränkt. Die Erweiterung der Versorgungsberechtigung auch auf eine stationäre Tätigkeit, wie sie in den Vorschriften über die belegärztliche Tätigkeit ( § 121 SGB V) eröffnet wird, ist auf den ärztlichen Bereich beschränkt. Die Vorschriften über die belegärztliche Tätigkeit gelten nicht für Zahnärzte; es kann deshalb keine belegzahnärztliche Tätigkeit im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung geben. Deshalb finden sich konsequenterweise in den Bundesmantelverträgen zur zahnärztlichen Versorgung auch - anders als im ärztlichen Bereich - keine Vorschriften über die belegzahnärztliche Tätigkeit.

Die Beschränkung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit auf ambulante Behandlungen verletzt das Grundrecht der an einer (auch) stationären Tätigkeit interessierten Zahnärzte aus Art 12 Abs 1 GG nicht. Auch Rechte der Versicherten sind nicht tangiert, weil diesen alle erforderlichen kieferchirurgischen Leistungen auch in Belegabteilungen von Krankenhäusern zur Verfügung stehen. Ob der behandelnde Arzt und Zahnarzt seine Leistungen über die KÄV oder die KZÄV abrechnet, tangiert die Rechtssphäre der Patienten nicht.

SG Marburg - S 12 KA 719/11 und S 12 KA 867/11 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 15/12 R -


7) Die Revision der Beklagten war erfolglos.

Einer Korrektur des Honorarbescheides für das Quartal I/2000 steht der Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist entgegen. Die Frist war nicht für die Dauer der Rechtsstreitigkeiten, die die Honorarverteilung in den Vorjahren betrafen, gehemmt. Eine solche Hemmung kann allenfalls dann angenommen werden, wenn die Mitglieder umfassend und zeitnah über die Gründe und die voraussichtliche Dauer des Zuwartens informiert werden. Daran fehlte es hier. Der schlichte Hinweis auf ein gerichtliches Verfahren reicht ebenso wenig wie das einfache Fortschreiben eines Honorareinbehalts in Folgebescheiden.

SG Berlin - S 28 KA 41/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 117/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 35/12 R -