Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 13/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R -

 

Bundessozialgericht

BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -

Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel 

Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474

e-mail: pressestelle@bsg.bund.de

Internet: http://www.bundessozialgericht.de

   

 

Kassel, den 6. November 2012

Terminvorschau Nr. 59/12



Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 13. November 2012 im Jacob-Grimm-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sechs Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.


1) 10.00 Uhr - B 1 KR 10/12 R - Krankenhaus und Poliklinik R GmbH ./. BARMER GEK

Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Es behandelte vom 5.10.2007 bis 11.1.2008 die bei der beklagten Krankenkasse versicherte R wegen einer psychiatrischen Diagnose stationär. Mit Blick auf den Antrag der Klägerin (25.10.2007), die Kostenübernahmeerklärung zu verlängern, beauftragte die Beklagte am 30.10.2007 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Verweildauerprüfung. Er nahm auf Bitte der Klägerin am 16.1.2008 vor Ort Einsicht in die Behandlungsunterlagen. Die Prüfung ergab keine Beanstandung. Die Beklagte beglich die im Anschluss daran erstellte Rechnung der Klägerin. Sie weigerte sich aber, der Klägerin auch eine Aufwandspauschale von 100 Euro nach dem zum 1.4.2007 in Kraft getretenen § 275 Abs 1c S 3 SGB V zu bezahlen. Das SG hat der Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale stattgegeben. Das LSG hat die Klage dagegen abgewiesen: § 275 Abs 1c SGB V sei unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes eng auszulegen. Er sei nur auf die Prüfung einer bereits gestellten Krankenhausrechnung anwendbar. Daran fehle es hier.

Die Klägerin rügt mit der Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c SGB V. Die Vorschrift beziehe sich auf alle Arten von MDK-Prüfungen nach § 39 iVm § 275 Abs 1 SGB V. Es entstehe dem Krankenhaus bei all diesen Prüfungen ein Aufwand. Er sei mit der Pauschale abzugelten, wenn es zu keiner Minderung der - gegebenenfalls erst später gestellten - Abrechnung komme.

SG Frankfurt (Oder) - S 4 KR 122/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 24/09 -


2) 10.30 Uhr - B 1 KR 14/12 R - Universitätsklinikum Freiburg ./. AOK Baden-Württemberg

Das klagende Universitätsklinikum behandelte vom 30.4. bis 28.5.2007 den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten H im Wege einer simultanen Bauchspeicheldrüsen- und Nierentransplantation, musste jedoch alsbald eine Insulintherapie und wegen des Verdachts einer Abstoßung des Bauchspeicheldrüsentransplantats auch eine Cortison-Stoß-Therapie einleiten. Da das Transplantat keine Abstoßungsreaktion zeigte und funktionierte, bedurfte der Versicherte fünf Tage vor seiner Entlassung keiner Insulintherapie mehr. Das Bauchspeicheldrüsentransplantat und das Nierentransplantat funktionierten bei Entlassung regelrecht. Die Beklagte erfuhr dies telefonisch vom Versicherten. Die Beklagte erteilte dem MDK keinen Prüfauftrag. Sie beglich die Rechnung des Klägers iHv 57 996,37 Euro nur iHv 34 284,87 Euro. Der Kläger habe zu Unrecht ICD-10-GM T86.82 (Versagen und Abstoßung sonstiger transplantierter Organe und Gewebe - Pankreastransplantat) kodiert. Nicht die dadurch angesteuerte, höher vergütete Fallpauschale DRG A02A (Transplantation von Niere und Pankreas mit Transplantat-Abstoßung) sei maßgeblich, sondern die niedriger vergütete Fallpauschale DRG A02B (Transplantation von Niere und Pankreas ohne Transplantatabstoßung). Der Kläger ist mit seiner Klage auf Zahlung des Differenzbetrages von 23 711,50 Euro bei SG und LSG erfolglos geblieben. Eine verzögerte Funktionsaufnahme des Bauchspeicheldrüsentransplantats stelle kein Versagen dar. Entgegen der Auffassung des Klägers habe die Beklagte dem MDK keinen Prüfauftrag erteilen müssen. Weder § 19 Abs 2 des Landesvertrages nach § 112 Abs 2 S 1 SGB V noch § 275 Abs 1c S 2 SGB V schlössen die Einwendungen der Beklagten aus.

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm der auf Bundesebene getroffenen Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2007 und ihrer Anlage I (Fallpauschalen-Katalog), des § 19 des Landesvertrages sowie des § 275 Abs 1 S 1 Nr 1 und Abs 1c S 2 SGB V. Er habe zu Recht ICD-10-GM T86.82 kodiert. Jedenfalls hätte hier der MDK die Zuordnung des Behandlungsgeschehens zu den abgerechneten Fallpauschalen anhand der dazu erforderlichen Behandlungsunterlagen auf die ordnungsgemäße Anwendung der Abrechnungsbestimmungen überprüfen müssen. Die Beklagte habe die für die Einleitung der Abrechnungsprüfung maßgebliche Sechs-Wochenfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nicht eingehalten. Sie sei deswegen mit ihren Einwendungen ausgeschlossen. Gleiches ergebe sich aus § 19 Abs 2 des Landesvertrages.

SG Freiburg - S 14 KR 560/08 -
LSG Baden-Württemberg - L 4 KR 5345/09 -


3) 11.00 Uhr - B 1 KR 27/11 R - 1. Verband der Ersatzkassen e.V.,
2. Landesverband der BKK Baden-Württemberg, 3. IKK classic,
4. Dt. Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See ./.
Schiedsstelle nach § 114 SGB V für Baden-Württemberg
beigeladen:
1. Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft e.V.,
2. AOK Baden-Württemberg - Die Gesundheitskasse,
3. LKK Baden-Württemberg

Nach gescheiterten Verhandlungen über einen Vertragsschluss zum 1.1.2004 setzte die beklagte Schiedsstelle den Inhalt des LV (Landesvertrag Baden-Württemberg über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung) auf Antrag der Beigeladenen fest (Beschluss vom 21.9.2005). Danach hat die Krankenkasse ua die Rechnung innerhalb von 30 Tagen nach Übermittlung des Rechnungssatzes zu bezahlen... (§ 19 Abs 1 LV). "Bei Beanstandungen sachlicher oder rechnerischer Art kann der Differenzbetrag verrechnet werden. Einwendungen gegen die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung sowie gegen die Art der Abrechnung können nur innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungszugang geltend gemacht werden. Voraussetzung für Einwendungen gegen die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ist außerdem die Durchführung des MDK-Überprüfungsverfahrens gemäß des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V, das innerhalb der Zahlungsfrist nach Abs. 1 einzuleiten ist "(§ 19 Abs 2 LV). Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat auf die Berufung der Kläger den Beschluss vom 21.9.2005 zu § 19 Abs 2 S 2 aufgehoben und die Beklagte insoweit zur Neubescheidung verpflichtet, ferner den Beschluss zu § 19 Abs 2 S 3 mit Wirkung ab 1.4.2007 aufgehoben und im Übrigen die Berufung der Kläger zurückgewiesen. Der angefochtene Schiedsstellenbeschluss sei ein formal korrekter Verwaltungsakt. Die materiell-rechtlich wirkende Ausschlussfrist für die Durchführung und den Abschluss des Prüfverfahrens durch den MDK (§ 19 Abs 2 S 2 LV) sei aber mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht vereinbar. Bei der Neubescheidung bestünden hingegen keine Bedenken, den KKn für den letzten Verfahrensabschnitt nach der Prüfung durch den MDK Handlungsfristen vorzugeben. Der Einleitungsfrist von 30 Tagen für Prüfungen (§ 19 Abs 2 S 3) stehe ab 1.4.2007 abweichendes Gesetzesrecht entgegen (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V).

Mit ihren Revisionen rügen die Beklagte und die Beigeladene zu 1) die Verletzung formellen und materiellen Rechts (§§ 54, 55 SGG, § 31 SGB X, § § 12, 112 SGB V). Die Kläger könnten sich nur im Wege der allgemeinen Feststellungsklage gegen die Schiedsstellenvereinbarung wenden. Das Gericht dürfe die Beachtung von Strukturprinzipien wie dem Wirtschaftlichkeitsgebot nur darauf überprüfen, ob der LV sie als Abwägungsbelange berücksichtige. Die Vertragspartner hätten den Gestaltungsspielraum (§ 112 Abs 2 S 1 SGB V), die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c SGB V zu unterschreiten. Die Beigeladene zu 2) rügt mit ihrer Revision die Verletzung materiellen Rechts. Das LSG habe sich über seine eingeschränkte Kontrollbefugnis hinweggesetzt und § 19 Abs 2 S 2 LV unter fehlerhafter Heranziehung des Wirtschaftlichkeitsgebotes willkürlich ausgelegt (Art 20 Abs 3 GG; § 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 S 2, § 112 Abs 1, § 275 Abs 1c SGB V).

SG Stuttgart - S 10 KR 7276/05 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 3136/09 -


4) 11.45 Uhr - B 1 KR 24/11 R - KKH-Allianz ./. Klinikum F, beigeladen: MDK Bayern

Das beklagte Klinikum behandelte den bei der klagenden Krankenkasse versicherten L vom 23.4. bis 3.5.2007 stationär und nahm ihn am 4.5.2007 erneut stationär auf. Die Klägerin beglich die vom Beklagten am 24.5.2007 gestellte Schlussrechnung über 3244,17 Euro unter Vorbehalt und erteilte dem beigeladenen MDK den Auftrag zur Rechnungsprüfung. Der Beigeladene zeigte dies der Beklagten vor Ablauf von sechs Wochen an (Schreiben vom 15.6.2007). Auf die Mitteilung des Beklagten, dass die Frist für eine zeitnahe Prüfung iS des § 275 Abs 1c S 1 SGB V verstrichen sei und er deshalb den Fall zu seinen Gunsten abschließe (Schreiben vom 4.2.2008), hat die Klägerin Klage auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen und Erstattung einer vorläufig unbezifferten Forderung erhoben. Das SG hat die beiden Klagen getrennt und den Beklagten zur Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen verurteilt. Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin müsse sich das Verhalten des Beigeladenen zurechnen lassen. Dem Herausgabeanspruch der Klägerin stehe wegen der mehr als sieben Monate lang nicht durchgeführten Prüfung des Beigeladenen eine aus Treu und Glauben abzuleitende Einwendung des Beklagten entgegen.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1 S 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V und des § 12 Abs 1 SGB V. Eine auf den bloßen Zeitablauf gestützte Einwendung aus Treu und Glauben sei trotz des Beschleunigungsgebotes nicht mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot vereinbar.

SG München - S 3 KR 400/08 -
Bayerisches LSG - L 5 KR 14/11 -


5) 12.15 Uhr - B 1 KR 6/12 R - Universitätsklinikum Schleswig-Holstein ./. DAK-Gesundheit

Das klagende Universitätsklinikum behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten im Wege einer koronaren Bypass-Operation mit invasiver kardiologischer Diagnostik und komplizierenden Prozeduren stationär vom 15.2. bis 7.3.2005 wegen Atherosklerose der Extremitätenarterien vom Becken-Bein-Typ mit Ruheschmerzen (I70.22) und während der Behandlung aufgetretenem akutem transmuralem Myokardinfarkt der Vorderwand (I21.0; weitere Nebendiagnosen I73.9; D62; I72.4; I72.9; T95.88; I48.10; I25.13; I25.14; I21.0; I10.00; E87.6). Die Beklagte beglich die Schlussrechnung (15.3.2005) hierüber iHv 15 610,03 Euro umgehend. Der Kläger forderte Ende 2009 vergeblich weitere 3727,82 Euro (Rechnung vom 30.11.2009), weil er zusätzliche Nebendiagnosen sowie - erlöswirksam - die Gabe von Blutkonserven/Plasmapräparaten nachcodierte (nunmehr DRG-Code F05Z, PCCL 4, Kostengew. 6,276). Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen, weil die Nachforderung gegen Treu und Glauben verstoße (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19). Das LSG hat dagegen die Beklagte antragsgemäß verurteilt: Die allein maßgeblichen Ausschlusskriterien der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 20) seien nicht erfüllt.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung insbesondere des § 242 BGB iVm § 69 S 3 SGB V aF. Das LSG-Urteil verstoße gegen die Rechtsprechung der BSG-Senate, die sich gegenseitig ergänze.

SG Lübeck - S 33 KR 1338/09 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 89/10 -


6) 13.00 Uhr - B 1 KR 13/12 R - A. S. ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse

Die bei der beklagten AOK versicherte Klägerin beantragte Auskunftserteilung darüber, ob und welche über sie gespeicherten Sozialdaten die Beklagte an welche Empfänger mit welchen Medien weitergegeben habe. Die Beklagte habe die betreffenden medizinischen Daten über das Internet versandt, medizinische Daten ohne Beziehung zum SGB IX an die Stadtverwaltung Kaiserslautern weitergegeben und Daten ohne Erlaubnis an die Bundesagentur für Arbeit übermittelt. Die Beklagte lehnte es während des Klageverfahrens ab, einen Bescheid und die gewünschte Auskunft zu erteilen. Das SG hat die zunächst auf Entscheidung über den Auskunftsanspruch und nach dessen Ablehnung auf Erteilung der Auskunft gerichtete Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Der erforderliche Verwaltungsaufwand, um Auskunft über die nicht automatisiert gespeicherten Daten zu erteilen, erscheine gegenüber dem Informationsinteresse als unverhältnismäßig. Es sei Sache der Klägerin, ihr Begehren auf eine mit verhältnismäßigem Aufwand zu erteilende Auskunft zu beschränken. Ihr Auskunftsantrag sei rechtsmissbräuchlich. Sie wecke den Verdacht, die Beklagte durch eine Überflutung mit Anträgen schikanieren zu wollen, verweigere deren Spezifizierung und betreibe eine Vielzahl von Parallelverfahren mit ähnlicher Intensität.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des Grundrechts auf informationelle Selbstbestimmung (Art 2 Abs 1 und Art 1 Abs 1 GG) und der § § 83 bis 84a SGB X.

SG Speyer - S 13 KR 346/05 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 47/11 -