Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 KR 20/10 R -, Urteil des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 A 1/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R -, Urteil des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 KR 19/10 R -, Beschluss des 1. Senats vom 8.11.2011 - B 1 KR 6/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 8. November 2011

Terminbericht Nr. 55/11 (zur Terminvorschau Nr. 55/11)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 8. November 2011.

1. Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die klagende Krankenkasse einen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte in Höhe von 1021,13 Euro wegen der gezahlten, überhöhten Vergütung für die stationäre Behandlung ihrer Versicherten N im Jahre 2006 hat. Die durchgeführte Herzkranzgefäßbehandlung (perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention) erfüllte nicht die Voraussetzungen der Fallpauschale DRG F57A, sondern lediglich der niedriger vergüteten DRG F57B, da sie nicht mit äußerst schweren Komplikationen oder Komorbiditäten (CC) verbunden war. Dementsprechend musste die Beklagte ihre Leistung in das System der Vergütungstatbestände eingeben. Wie die Eingabe der Einzeldaten für die Fallpauschalenvergütung einer Krankenhausbehandlung zu erfolgen hat, folgt aus dem Zusammenspiel der Eingabemöglichkeiten zertifizierter Rechenprogramme (Grouper) mit den Kodierrichtlinien, die in Normenverträgen vereinbart sind. Der Grouper ist ein in seiner Funktionsweise gerichtlich überprüfbares, prozesshaft formuliertes, einer Auslegung aber grundsätzlich nicht zugängliches komplexes DRG-Vergütungstatbestandssystem. Die korrekte Eingabe der tatbestandsrelevanten Sachverhaltsangaben schreibt die Deutsche Kodierrichtlinie (DKR) vor. Sie ist wortlaut- und systemgetreu auszulegen. Nach der DKR 0901e war hier die instabile Angina pectoris der Versicherten vor deren Koronaratherosklerose als Hauptdiagnose einzugeben. Diese spezielle Regel ging der allgemeinen DKR D002d vor, die die Hauptdiagnose definiert und zu der unzutreffend höheren Fallpauschale geführt hätte.

SG Dortmund - S 40 KR 53/08 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 363/10 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 8/11 R -


2) Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die klagende BKK hat keinen Anspruch auf Genehmigung ihrer Satzungsänderung "Selbstbehalt", da sie nicht mit höherrangigem Recht vereinbar ist. Sie erstreckt nämlich den Selbstbehalt nicht nur auf Leistungen an die teilnehmenden Mitglieder, sondern gesetzeswidrig auch auf Leistungen an "ihre nach § 10 SGB V mitversicherten Angehörigen". Zudem sieht sie gleichheitswidrig einen Selbstbehalttarif von 200 Euro jährlich lediglich für freiwillige Mitglieder vor, die den Mindestbeitrag bezahlen, nicht aber für vergleichbare Pflichtversicherte. Schließlich missachtet sie teilweise die gesetzliche Höchstgrenze für Prämien von bis zu 20 vH der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge. So beträgt die Prämie nach dem Wortlaut der geänderten Satzung 400 Euro für die Mitglieder, "die einen Beitrag oberhalb des Mindestbeitrags und unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze bezahlen". Wer aber zB freiwillig mit beitragspflichtigen Einnahmen von monatlich 853 Euro ohne Krg-Anspruch versichert ist, zahlt 1525,20 Euro pro Jahr (14,9 % Beitrag). 20 vH von diesem Betrag sind 305,04 Euro, die in der Satzung bestimmte Erstattung liegt über dieser Grenze. Eine geltungserhaltende Reduktion der Satzungsbestimmung widerspräche dem rechtsstaatlichen Gebot der Normenklarheit und begründete eine willkürliche Ungleichbehandlung derjenigen Mitglieder, bei denen die Kappungsgrenze eingreift, mit jenen, bei denen das nicht der Fall ist. Bei dieser Rechtslage erübrigt sich eine Zurückverweisung an das LSG, um abklären zu lassen, dass die Satzung keine dauerhafte Binnenfinanzierung des Wahltarifs "Selbstbehalt" erwarten lässt.

LSG Hamburg - L 1 KR 38/08 KL -
Bundessozialgericht - B 1 A 1/11 R -


3) Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erstattung der ihm bisher entstandenen und Übernahme der künftig entstehenden Kosten der eiweißreduzierten Diätnahrung hat, auf die er zur Vermeidung von schwerwiegenden Krankheitsfolgen seiner Stoffwechselerkrankung angewiesen ist. Eiweißreduzierte Diätnahrung ist kein zugelassenes Fertigarzneimittel. Sie ist auch weder eine bilanzierte noch eine ergänzende bilanzierte Diät im Sinne der Arzneimittel-Richtlinie, weil sie gerade Proteine entzieht und nicht gezielt zuführt (wie die Aminosäuremischung und das Eiweißhydrolysat) und auch nicht als einzige Nahrungsquelle geeignet ist (wie die Elementardiät und die Sondennahrung). Es handelt sich auch nicht um eine ergänzende bilanzierte Diät in der Form der enteralen Diät, weil diese voraussetzt, dass der Patient die Nahrung nicht oder nicht ausschließlich auf natürlichem Wege zu sich nehmen kann. Die enterale Diät erfasst daher - wie auch aus den Gesetzesmaterialien hervorgeht - keine Lebensmittel, denen lediglich einzelne Nahrungsbestandteile entzogen sind. Bei fehlender Fähigkeit zur Eigenvorsorge kommen Ansprüche wegen kostenaufwändiger Ernährung gegen Leistungsträger nach SGB II und SGB XII in Betracht.

SG Heilbronn - S 12 KR 770/07 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 2103/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 20/10 R -


4) Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf ambulante Behandlung seiner Adduktorenspastik mit Botulinumtoxin A (BTX/A)-Präparaten hat. Solche Mittel sind für diese Indikation arzneimittelrechtlich im Inland nicht zugelassen. Ein Anspruch nach Off-Label-Use-Grundsätzen besteht nicht, weil dazu keine Phase III-Studien vorliegen und der Gemeinsame Bundesausschuss in der Arzneimittel-Richtlinie auch nicht diese indikationsbezogene Anwendung der BTX/A-Präparate erlaubt hat. Der bei einer grundrechtsorientierten Auslegung des Anspruchs auf Fertigarzneimittel allein eröffnete Einzelimport nach § 73 Abs 3 AMG scheitert hier schon daran, dass der Kläger sich in keiner notstandsähnlichen Situation befindet, weil er an keiner regelmäßig tödlich verlaufenden oder wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankung leidet. Auch eine Hochschulambulanz ist an die Leistungsbegrenzungen des Anspruchs auf Fertigarzneimittel rechtlich gebunden.

SG Dessau - S 4/6 KR 14/02 -
LSG Sachsen-Anhalt - L 10 KR 13/06 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 19/10 R -


5) Der 1. Senat des BSG hat beschlossen, beim 3. BSG-Senat anzufragen, ob dieser an der Rechtsauffassung festhält, dass bei Kostenerstattungsansprüchen nach § 13 Abs 3 SGB V eine Sonderrechtsnachfolge nach § 56 SGB I nicht stattfindet, weil keine "laufende Geldleistung" betroffen ist.

SG Frankfurt am Main - S 25 KR 279/06 -
Hessisches LSG - L 8 KR 313/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 6/11 R -