Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 12.7.2012 - B 3 KR 15/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 12.7.2012 - B 3 KR 18/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 12.7.2012 - B 3 P 6/11 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 4. Juli 2012

Terminvorschau Nr. 38/12

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 12. Juli 2012 im Elisabeth-Selbert-Saal I über drei Revisionen aus den Bereichen Kranken- und Pflegeversicherung mündlich zu verhandeln und zu entscheiden:

1) 9.30 Uhr - B 3 P 6/11 R - H. N. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See

Streitig ist die Bemessung der von der Pflegeversicherung zu erbringenden Leistungen bei einer Ersatzpflege durch nahe Angehörige.

Der 1925 geborene, in Dorsten lebende, bei der beklagten Pflegekasse versicherte und nach beamtenrechtlichen Vorschriften beihilfeberechtigte Kläger ist schwerstpflegebedürftig. Er wird zu Hause von seiner Ehefrau gepflegt und bezieht von der Beklagten seit 2004 Pflegegeld nach Pflegestufe III. Wegen Erkrankung der Ehefrau vom 27.1. bis 1.2. und nochmals vom 6. bis 8.3.2009 übernahm vom 27. bis 30.1.2009 zunächst ein in Hilden lebender Sohn sowie vom 31.1. bis 1.2.2009 und nochmals vom 6. bis 8.3.2009 ein in Buxtehude wohnhafter zweiter Sohn des Klägers dessen Pflege. Dafür zahlte der Kläger seinen Söhnen, die weder über eine Ausbildung als Pflegekraft verfügen noch eine Pflegetätigkeit gegen Entgelt zur Finanzierung ihres Lebensunterhalts ausüben, insgesamt 240 Euro als Anerkennung für die Pflegetätigkeit und zudem 460 Euro Fahrtkostenersatz.

Die Beklagte gewährte dem Kläger Ersatzpflegeleistungen nach § 39 SGB XI iHv 248,48 Euro. Für die Fahrtkosten seien nach Bundesreisekostenrecht bei Beihilfeberechtigten 0,10 Euro für jeden gefahrenen Kilometer anzusetzen. Die pflegebedingten Aufwendungen seien mit täglich 12,053 Euro zu bemessen, nachdem sich der Pflegegeldanspruch des Klägers nach Pflegestufe III - von seiner Beihilfeberechtigung ausgehend - auf monatlich 337,50 Euro belaufe und daher der mögliche tägliche Anspruch auf Ersatzpflegeleistungen auf 1/28 dieses Betrages beschränkt sei.

Auf die Klage zur Erstattung von zusätzlichen 114,17 Euro hat das SG die Beklagte zur Zahlung von weiteren 11,52 Euro verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen (Urteil vom 22.2.2010): Zutreffend seien zwar die Fahrtkosten mit 0,10 Euro pro gefahrenen Kilometer angesetzt und somit bei insgesamt 1400 Kilometer mit 140 Euro abgegolten. Die Kürzung im Übrigen sei aber unberechtigt. § 39 SGB XI bestimme den Höchstbetrag des jährlichen Aufwendungsersatzes und den maximalen zeitlichen Rahmen der Leistung mit höchstens 28 Tagen pro Jahr. Ein Tageshöchstsatz sehe das Gesetz dagegen nicht vor. Die geltend gemachten 240 Euro seien deshalb ungekürzt in Ansatz zu bringen, hier wegen der Beihilfeberechtigung also mit 120 Euro. Daraus errechne sich ein noch offener Anspruch von 11,52 Euro (140 Euro Fahrtkosten + 120 Euro Pflegeleistungen - 248,48 Euro bewilligte Leistungen). Die vom SG zugelassene Berufung der Beklagten hat das LSG im Wesentlichen aus den Gründen des SG-Urteils zurückgewiesen (Urteil vom 19.5.2011); die zunächst ebenfalls eingelegte Berufung des Klägers hat dieser zurückgenommen.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Dem Wortlaut nach seien zwar die Leistungen bei einer Ersatzpflege durch nahe Angehörige nur durch die Monatsbeträge des § 37 Abs 1 SGB XI beschränkt. Nach Sinn und Zweck, Systematik und Entstehungsgeschichte sei jedoch die Begrenzungsregelung des § 37 Abs 2 SGB XI auch dann anzuwenden und deshalb eine entsprechende Kürzung vorzunehmen, wenn eine Ersatzpflege durch nahe Angehörige nicht über einen vollen Monat in Anspruch genommen werde.

SG Gelsenkirchen - S 3 KN 56/09 P -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 2 KN 75/10 P -


2) 10.15 Uhr - B 3 KR 15/11 R - M. Kranken- u. Pflegegesellschaft ./. A.T.U. BKK

Streitig ist ein Anspruch auf restliche Vergütung einer Krankenhausbehandlung in Höhe von 423,13 Euro nebst Zinsen, nachdem die beklagte Krankenkasse eine unstreitige Krankenhausrechnung über 1750,46 Euro um jenen Betrag wegen eines zur Aufrechnung gestellten Erstattungsanspruchs aus einem früheren Behandlungsfall gekürzt hatte (sog Fallzusammenführung).

In dem klagenden Krankenhaus wurde die bei der Beklagten versicherte Patientin R. wegen einer Geschwulst an der Gebärmutter zunächst vom 1. bis 8. und erneut vom 11. bis 14.7.2008 vollstationär behandelt. Für die erste Behandlung mit der Hauptdiagnose ICD D 25.9 (Leiomyom des Uterus, nicht näher bezeichnet) setzte die Klägerin nach dem auf diagnosebezogenen Fallgruppen basierenden Fallpauschalen-Katalog die DRG N 21 Z (Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere Komplikationen oder Komorbiditäten -CC-, ohne komplexen Eingriff) mit einer Vergütung von 3434,51 Euro an. Die zweite Behandlung mit der Hauptdiagnose ICD T 81.0 (Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffs, anderenorts nicht klassifiziert) wurde auf der Basis der DRG X 62 Z (Vergiftungen/toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen oder Folgen einer medizinischen Behandlung) mit 1557,01 Euro berechnet. Die Beklagte beglich zunächst beide Rechnungen, vertrat aber nach Einholung mehrerer Stellungnahmen des MDK die Auffassung, nach § 8 Abs 5 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) iVm § 2 Abs 3 der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2008 (FPV 2008) müssten beide Behandlungsfälle zu einem Fall zusammengeführt werden, weil die Zweitbehandlung der Beseitigung einer auf die Erstbehandlung zurückzuführenden typischen Komplikation gedient habe und die Wiederaufnahme noch vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer (11 Tage) der DRG N 21 Z erfolgt sei. Bei der Fallzusammenführung hätte dem Krankenhaus nach der Hauptdiagnose ICD D 25.9 und der Nebendiagnose ICD T 81.0 auf der Basis der DRG N 04 Z (Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplexem Eingriff) ein DRG-Preis von 4485,38 Euro und unter Berücksichtigung der diversen Zu- und Abschläge sowie der Zuzahlung der Versicherten von 80 Euro eine Vergütung von 4568,39 Euro zugestanden. Statt der Vergütung für die Zweitbehandlung von 1557,01 Euro hätte die Klägerin daher für die Erstbehandlung noch einen "Aufpreis" von 1133,88 Euro (4568,39 - 3434,51 Euro) berechnen können, woraus sich ein Erstattungsanspruch von 423,13 Euro errechne. Da die Klägerin die Rückzahlung des Differenzbetrages ablehnte, erklärte die Beklagte die Aufrechnung gegen einen unstreitigen Vergütungsanspruch aus der Behandlung einer anderen Versicherten.

Die Klägerin hat geltend gemacht, die Aufrechnung sei zu Unrecht erfolgt. Eine Fallzusammenführung sei nach der Änderung der entsprechenden Regelung in § 2 Abs 3 FPV 2008 nur noch möglich, wenn die Wiederaufnahme eines Patienten auf einer Komplikation beruhe, die in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses falle. Dies scheide bei Komplikationen aus, die sich erst nach abgeschlossener Erstbehandlung des Patienten und dessen Entlassung aus dem Krankenhaus zeigten und auf einem unvermeidbaren, schicksalhaften Verlauf beruhten. Nur bei Komplikationen, die auf Fehlern bei der ärztlichen Behandlung oder der Pflege im Krankenhaus basierten und deshalb für das Krankenhaus vermeidbar seien, komme eine Fallzusammenführung in Betracht. Demgegenüber meint die Beklagte, eine Fallzusammenführung scheide nur aus, wenn die Komplikation auf einer "mangelnden Compliance" des Patienten oder einer Behandlung durch einen anderen Arzt, zB den Hausarzt, beruhe. Zeige sich dagegen - wie hier - noch vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer eine Komplikation, die typischerweise bei einer bestimmten Krankheit oder einem konkreten Eingriff auftrete und praktisch unvermeidbar sei, falle die Komplikation in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses.

Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen (Urteil vom 9.11.2010). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 4.8.2011): Eine Fallzusammenführung wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation sei nicht auf Fälle vorwerfbaren Handelns oder Unterlassens von Ärzten oder Pflegekräften des Krankenhauses beschränkt, sondern setze lediglich eine Ursache-Folge-Verknüpfung zwischen der vom Krankenhaus durchgeführten medizinischen oder pflegerischen Leistung und dem Eintritt einer zur Wiederaufnahme des Patienten führenden unerwünschten Folge ("Komplikation") der Behandlung voraus, die allerdings dann unterbrochen werde, wenn für die Komplikation ein nicht vom Krankenhaus gesetzter weiterer Umstand ausschlaggebend sei, zB ein den Anweisungen des Krankenhauses widersprechendes Verhalten des Patienten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oder ein fehlerhaftes Behandlungsverhalten des ambulant weiterbehandelnden Arztes. Da hier eine solche Ausnahmesituation nicht vorgelegen habe, die erneute stationäre Aufnahme der Versicherten am 11.7.2008 noch vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer der DRG N 21 Z erfolgt und zudem mit dem Scheidenstumpfhämatom eine für die Erkrankung der Versicherten typische, unvermeidbare Komplikation aufgetreten sei, hätte die Klägerin beide Behandlungen abrechnungstechnisch zusammenführen müssen.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts ( § 8 Abs 5 KHEntgG iVm § 2 Abs 3 FPV 2008). Sie hält die Fallzusammenführung nach wie vor für rechtswidrig.

SG Koblenz - S 3 KR 364/09 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 248/10 -


3) 10.15 Uhr - B 3 KR 18/11 R - BKK Essanelle ./. Kreiskrankenhaus G.

Streitig ist auch in diesem Verfahren eine Fallzusammenführung und damit verbunden ein Anspruch der klagenden Krankenkasse gegen das beklagte Krankenhaus auf Erstattung von Krankenhauskosten in Höhe von 388,79 Euro.

Der bei der Klägerin versicherte Patient S. wurde im Krankenhaus zunächst vom 23. bis 24.12.2009 und erneut vom 28.12.2009 bis 5.1.2010 wegen eines linksseitigen Leistenbruchs vollstationär behandelt. Für die erste Behandlung mit der Hauptdiagnose ICD K 40.90 (Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän, nicht als Rezidivhernie bezeichnet) machte die Beklagte nach der DRG G 24 Z (Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre oder beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre oder Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre) eine Vergütung von 1528,96 Euro geltend. Die zweite Behandlung mit der Hauptdiagnose ICD T 81.0 (Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffs, anderenorts nicht klassifiziert) wurde auf der Basis der DRG X 62 Z (Vergiftungen/toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen oder Folgen einer medizinischen Behandlung) mit 1727,95 Euro berechnet. Die Klägerin beglich zunächst beide Rechnungen nach Abzug der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlungen, vertrat aber nach Einholung einer Stellungnahme des MDK die Auffassung, nach § 2 Abs 3 der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2009 (FPV 2009) müssten beide Behandlungsfälle zu einem Fall zusammengeführt werden, weil die Zweitbehandlung der Beseitigung einer auf die Erstbehandlung zurückzuführenden typischen Komplikation gedient habe und die Wiederaufnahme noch innerhalb der Grenzverweildauer der DRG G 24 Z erfolgt sei. Bei einer Fallzusammenführung hätte dem Krankenhaus nach der Hauptdiagnose ICD K 40.90 und der Nebendiagnose ICD T 81.0 auf der Basis der DRG G 24 Z eine Gesamtvergütung von 2758,12 Euro zugestanden. Daraus ergebe sich eine Überzahlung von 388,79 Euro (1508,96 + 1637,95 = 3146,91 Euro, abzüglich berechtigter 2758,12 Euro), die im Wege eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs auszugleichen sei.

Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen (Urteil vom 16.8.2011). Nach dem von ihm eingeholten medizinischen Gutachten sei eine fehlerhafte Durchführung des Eingriffs vom 23.12.2009 nicht nachzuweisen; deshalb müsse von einem schicksalshaften Verlauf gesprochen werden, so dass das Auftreten des für die Wiederaufnahme maßgeblichen Hämatoms nicht in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses falle. Die für den Fall der Abweisung der Zahlungsklage erhobene Widerklage auf Zahlung der Aufwandspauschale von 300 Euro nach § 275 Abs 1c SGB V sei begründet, weil der Prüfauftrag der Klägerin nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe.

Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts ( § 8 Abs 5 KHEntgG iVm § 2 Abs 3 FPV 2009, § 275 Abs 1c SGB V). Sie hält die Fallzusammenführung nach wie vor für rechtmäßig, so dass auch keine Aufwandspauschale zu zahlen sei.

SG Köln - S 29 KR 1075/10 -