Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 21.3.2013 - B 3 KR 23/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 21.3.2013 - B 3 KR 3/12 R -

 

Bundessozialgericht

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Kassel, den 28. Februar 2013

Terminvorschau Nr. 9/13



Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 21. März 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal über vier Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - davon in drei Fällen nach mündlicher Verhandlung - sowie über einige Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden.



A. Mit mündlicher Verhandlung

1) 9.30 Uhr - B 3 KR 23/12 R - Mariannen-Hospital W. ./. AOK NORDWEST

Es ist streitig, ob der beklagten Krankenkasse ein Erstattungsanspruch zusteht, weil sie für im ersten Quartal 2007 abgeschlossene Krankenhausbehandlungen die Vergütungen ohne Kürzung um den sog Krankenhaus-Sanierungsbeitrag bezahlt und später im Wege der Aufrechnung gekürzt hat.

Nach § 8 Abs 9 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom 26.3.2007 war mit Wirkung ab 1.1.2007 bei Entlassungen nach dem 31.12.2006 ein Abschlag in Höhe von 0,5 vH des Rechnungsbetrages vorzunehmen und auf der Rechnung des Krankenhauses auszuweisen. Soweit Rechnungen von Krankenkassen ohne diesen Abschlag bezahlt worden waren, war der Krankenhausträger verpflichtet, jeweils einen Betrag in Höhe von 0,5 vH des Rechnungsbetrages an die jeweilige Krankenkasse zu erstatten. Diese Regelung galt in dem Zeitraum vom 1.1.2007 bis zum 31.12.2008; sie ist mit Wirkung zum 1.1.2009 aufgehoben worden.

Ursprünglich waren im vorliegenden Rechtsstreit auch die Kürzungen der Rechnungsbeträge aus der Zeit nach dem 31.3.2007 im Streit, weil die klagende Krankenhausbetreiberin ebenso wie zahlreiche andere Krankenhausträger der Ansicht war, schon die Auferlegung des Krankenhaus-Sanierungsbeitrages selbst sei aus grundsätzlichen Erwägungen verfassungswidrig. Mit diesem Anliegen sind aber diverse Krankenhausträger vor dem BSG (BSG SozR 5562 § 8 Nr 1 und 2) und dem BVerfG (BVerfG SozR 4-5562 § 8 Nr 3) gescheitert. Daraufhin hat die Klägerin ihr Rechtsschutzbegehren auf neun exemplarische Fälle aus dem ersten Quartal 2007 beschränkt und macht geltend, § 8 Abs 9 KHEntgG aF sei jedenfalls insoweit verfassungswidrig, als das erst Ende März 2007 ausgefertigte und im BGBl verkündete GKV-WSG das rückwirkende Inkrafttreten dieser Vorschrift zum 1.1.2007 angeordnet habe. Es liege ein Verstoß gegen das verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot von die Krankenhäuser belastenden Regelungen vor. Die bisher ergangenen Entscheidungen des BSG und des BVerfG hätten diese Problematik ausgeklammert, weil es in jenen Verfahren stets um Entlassungsfälle aus der Zeit nach dem 31.3.2007 gegangen sei.

Das SG hat die - erstinstanzlich noch Abschläge in einer Gesamthöhe von 18 750,29 Euro umfassende - Klage abgewiesen (Urteil vom 10.12.2008). Das LSG hat der auf die exemplarischen neun Fälle beschränkten Berufung der Klägerin stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 328,94 Euro nebst Zinsen zu zahlen, die Klägerin zugleich aber auf die Hilfs-Widerklage der Beklagten verurteilt, an die Beklagte 328,94 Euro nebst Zinsen zu zahlen (Urteil vom 24.5.2012): Die von der Beklagten erklärte Aufrechnung sei unwirksam, weil der nordrhein-westfälische Landesvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V ein Aufrechnungsverbot enthalte; daher sei die Zahlungsklage der Klägerin begründet. Andererseits sei aber auch der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Beklagten begründet, weil das rückwirkende Inkrafttreten des § 8 Abs 9 KHEntgG aF zum 1.1.2007 verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden sei; daher sei die im Berufungsverfahren erhobene Hilfs-Widerklage der Beklagten ebenfalls begründet.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Sie hält an ihrer Auffassung fest, das rückwirkende Inkraftsetzen des § 8 Abs 9 KHEntgG aF verstoße gegen das Rechtsstaatsgebot (Art 20 Abs 3 GG) und die Eigentumsgarantie des Art 14 Abs 1 GG.

SG Dortmund - S 48 KR 116/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 8/09 -


2) 10.15 Uhr - B 3 KR 28/12 R - Marienhospital O. ./. AOK Niedersachsen

Der bei der Beklagten versicherte G.H. wurde vom 4. bis 6.3.2008 wegen einer coronaren Gefäßerkrankung im Hause der Klägerin stationär behandelt und einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen. Die anschließend erstellte Rechnung über 1 347,89 Euro bezahlte die Beklagte nicht, sondern teilte der Klägerin nach Einschaltung des MDK (Gutachten vom 20.5.2008) mit, dass eine ambulante Behandlung möglich gewesen und kein Grund für eine stationäre Behandlung ersichtlich sei. Hiergegen wandte sich die Klägerin mit einer umfangreichen medizinischen Stellungnahme, die die Beklagte erneut dem MDK zuleitete; mit Gutachten vom 11.12.2008 kam dieser nun zu dem Ergebnis, dass eine stationäre Behandlung von einem Tag (DRG F66Z) nachvollziehbar sei. Die Beklagte erkannte die Richtigkeit der nunmehr vom MDK ermittelten Berechnungsgrundlagen an, zahlte jedoch nicht.

Das SG hat die auf 1 347,89 Euro gerichtete Zahlungsklage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 11.12.2009): In Höhe von 896,85 Euro sei die Klage unzulässig, weil die Beklagte den Zahlungsanspruch in dieser Höhe anerkannt habe; im Übrigen sei die Klage unbegründet, weil nur ein stationärer Behandlungstag erforderlich gewesen wäre. Das LSG hat die nach angenommenem Anerkenntnis der Beklagten über 896,65 Euro reduzierte Berufung der Klägerin in Höhe des Restbetrages von 451,04 Euro zurückgewiesen (Urteil vom 18.7.2012): Die durchgeführte Herzkatheteruntersuchung werde in der Regel ambulant vorgenommen. Deshalb hätte die Klägerin der Beklagten gegenüber die Gründe angeben müssen, warum hier ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen sei. Dies sei nicht geschehen und die Rechnung der Klägerin darum gar nicht fällig geworden. Das Nachholen der Begründung - wie hier tatsächlich erfolgt - ändere an diesem Ergebnis nichts.

Hiergegen wendet sich die vom LSG zugelassene Revision der Klägerin.

SG Hannover - S 19 KR 332/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 15/10 -


3) 11.45 Uhr - B 3 KR 2/12 R - Universitätsklinikum T. ./. DAK-Gesundheit

Die Beteiligten streiten um weitere Behandlungskosten für ein in-vitro-Tumorzell-Purging in Höhe von 7 055,12 Euro.

Der Kläger betreibt ein nach § 108 Nr 1 SGB V zur Versorgung von Versicherten der GKV zugelassenes Hochschulklinikum. In der dortigen Abteilung für Kinderheilkunde wurde der am 1.3.1984 geborene und bei der Beklagten versicherte R. H. im September 2000 wegen eines T-zellreichen B-Zell-non-Hodgkin-Lymphoms (kurz: NHL) mit konventioneller Chemotherapie behandelt. Aufgrund eines im Dezember 2003 festgestellten Rezidivs erhielt der Versicherte im Januar 2004 zunächst erneut eine konventionelle Chemotherapie. In der Zeit vom 7.4. bis 7.5.2004 wurde er stationär von der Klägerin behandelt, erhielt Hochdosischemotherapie und autogene Stammzellgabe und am 17.4.2004 autogene periphere Blutstammzellen, bei denen eine CD34+-Anreicherung (sog Tumorzell-Purging) durgeführt worden war. Bei der CD34+-Anreicherung handelt es sich um eine Form der in-vitro-Aufbereitung, mit der mögliche Tumorzellen aus dem Stammzellentransplantat entfernt werden sollen. Auf diese Weise sollen im Wesentlichen reine Stammzellen angereichert und alle anderen Zellen, ua möglicherweise im Stammzellentransplantat verbliebene Tumorzellen, entfernt werden. Am 22.4.2004 erhielt der Versicherte erneut positive Stammzellen, wobei nicht bekannt ist, ob auch diese CD34+-angereichert waren, und zudem zu einem nicht näher dokumentierten Zeitpunkt das Medikament Rituximab. Dabei handelt es sich um ein Antikörperpräparat, das zusätzlich zur üblichen Chemotherapie vor Stammzellenentnahme verabreicht wird und Tumorzellen erkennt und zerstört (sog in-vivo-Purging). Die Tumorlast im Transplantat des Versicherten wurde vor dem Purging nicht bestimmt. Am 7.5.2004 wurde R. H. aus dem Krankenhaus entlassen.

Der Kläger stellte der Beklagten für diesen Behandlungsfall auf der Basis der DRG A15B (Knochenmarktransplantation/Stammzellentransfusion, autogen, mit in-vitro-Aufbereitung > 18 Jahre) 33 966,75 Euro in Rechnung. Die Beklagte bezahlte diesen Betrag zunächst und beauftragte sodann den MDK mit der Rechnungsprüfung. Dieser kam in seinem Gutachten vom 13.9.2004 zu dem Ergebnis, dass eine CD34+-Anreicherung nicht dem evidenzbasierten Standard entspreche. Ein klinischer Nutzen gegenüber der autogenen Stammzellentransplantation ohne in-vitro-Aufbereitung sei nicht belegt und die Behandlung somit unwirtschaftlich. Richtig sei eine Abrechnung der erbrachten Leistung nach DRG A15C (Knochenmarktransplantation/Stammzellentransfusion, autogen, ohne in-vitro-Aufbereitung) in Höhe von 26 913,63 Euro. Daraufhin forderte die Beklagte vom klägerischen Krankenhaus 7 055,12 Euro zurück und rechnete diesen Betrag am 10.11.2004 gegen andere - unstreitige - Forderungen aus Behandlungsfällen auf.

In der Folge trat der Kläger dem Gutachten des MDK durch die Vorlage verschiedener Stellungnahmen von Prof. Dr. L. entgegen, der (auch) der behandelnde Oberarzt des Versicherten war (Stellungnahmen vom 7.10.2005, 9.3. und 19.9.2008 sowie 3.11.2009): Schon das Vorliegen eines metastasierenden Tumors indiziere die in-vitro-Aufbereitung mittels Stammzellenanreicherung bei der autologenen Transplantation im Kindesalter. Von einer solchen sei hier trotz des Alters des Versicherten auszugehen, da die Erkrankung erstmals im Kindesalter aufgetreten sei; das zwischenzeitlich fortgeschrittene Alter führe nicht zu einer anderen Tumoridentität. Studien mit erwachsenen Patienten seien deshalb nicht maßgeblich. Vergleichsstudien mit pädiatrischen Patienten hingegen ergäben keine einheitliche Datenlage. Dieser Ansicht trat die Beklagte mit verschiedenen, im Laufe des Verfahrens eingeholten Gutachten von Prof. Dr. H. entgegen, Leiter des Kompetenz Centrums Onkologie beim MDK Nordrhein (Gutachten vom 7.3.2006, 17.3. und 27.8.2008, 27.2.2009, 11.6. und 14.12.2010 sowie 6.6.2011): Aufgrund des Alters, der Größe und des Gewichts des Versicherten sei die Behandlung nach dem für erwachsene Patienten maßgeblichen Behandlungsprotokoll auszurichten gewesen. Zumindest erscheine es im Hinblick auf die geringe Anzahl der NHL-Erkrankungen im Jugendalter gerechtfertigt, bei deren Behandlung die für erwachsene Patienten geltenden Erkenntnisse zu berücksichtigen. Die zur Verfügung stehenden Studien belegten keine Senkung der Rückfall- oder eine Verbesserung der Überlebensrate. Hieraus resultiere eine ungünstige Kosten-Nutzen-Abwägung, da das streitige Purging die Erholung des Immunsystems verzögere und deshalb mit einem erhöhten Risiko für tödliche Infektionen verbunden sei. Deshalb sei die in-vitro-Stammzellenaufbereitung bei erwachsenen Patienten schon im Jahre 2004 zu Gunsten des in-vivo-Purgings mit dem Medikament Rituximab aufgegeben worden.

Das SG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger 7 055,12 Euro nebst Zinsen zu zahlen (Urteil vom 23.11.2009): Die streitige Behandlung sei zum Zeitpunkt ihrer Anwendung nicht nach § 137c SGB V ausgeschlossen und jedenfalls vertretbar gewesen. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Klage abgewiesen (Urteil vom 27.1.2012): Der vom Kläger geltend gemachte restliche Vergütungsanspruch bestehe nicht, da die ihm zugrunde liegende Behandlung bereits zum Zeitpunkt ihrer Anwendung nicht mehr den Qualitätsanforderungen des SGB V entsprochen habe. Dies folge aus den durch die Beklagte vorgelegten Gutachten des Prof. Dr. H., die im Wege des Urkundenbeweises zu verwerten seien. Danach seien schon im Jahr 2004 diverse Studien zur Behandlung eines NHL-Rezidivs im Erwachsenenalter veröffentlicht und allgemein zugänglich gewesen, denen zufolge die Annahme der Wirksamkeit der CD34+-Anreicherung - bezogen auf die Krebsart NHL - als widerlegt gelten musste. Anhaltspunkte dafür, dass diese Erkenntnis wegen des Erstauftritts des Tumors bei einem Versicherten im Alter von 16 Jahren außer Acht zu lassen sei, bestünden nicht. Die Einholung eines Sachverständigengutachtens von Amts wegen - wie sie vom Kläger hilfsweise in der letzten mündlichen Verhandlung beantragt worden war - sei wegen der hohen Spezialisierung sowohl von Prof. Dr. H. als auch des klägerischen Klinikums nicht veranlasst gewesen; es sei nicht erkennbar, dass ein anderer Arzt oder eine andere Organisation über weitergehende Möglichkeiten verfüge, vorhandene Studien auszuwerten.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision macht der Kläger die Verletzung formellen und materiellen Rechts geltend. Das LSG sei zu Unrecht davon ausgegangen, dass auch nach § 137c SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht ausgeschlossene Behandlungsmethoden im Einzelfall auf ihre Wirtschaftlichkeit hin überprüft werden dürften. Das LSG habe weiter gegen § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V verstoßen, indem es unberücksichtigt gelassen habe, dass neben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse auch der medizinische Fortschritt zu berücksichtigen sei, so dass es ebenso auf die Meinung weniger namhafter Spezialisten ankomme. Die Entscheidung des LSG sei zudem unter mehrfacher Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes ( § 103 SGG) zustande gekommen, weil es die Gutachten des Prof. Dr. H. trotz substantiierter Einwendungen im Wege des Urkundenbeweises verwertet und sich mit den gestellten weiteren Beweisanträgen nicht befasst habe.

SG Reutlingen - S 1 KR 4886/06 -
LSG Baden-Württemberg - L 4 KR 2272/10 -


B. Ohne mündliche Verhandlung

4) - B 3 KR 3/12 R - M.V. ./. DAK-Gesundheit

Der im Jahre 1978 geborene Kläger erlitt 2003 bei einem Verkehrsunfall schwere Verletzungen; Komplikationen im Heilungsverlauf führten schließlich zur Amputation des rechten Unterschenkels. Die Beklagte hat ihn mit einer Modular-Unterschenkelprothese aus Gießharz mit Carbonfederfuß sowie mit einer wasserfesten Prothese für die Bewegung im Nassbereich ausgestattet. Der Kläger ist vollschichtig berufstätig und verbringt seine Freizeit vornehmlich mit sportlichen Aktivitäten. Er geht regelmäßig zum Schwimmen und in ein Fitnessstudio, hält sich ferner mit Radfahren, Wandern und Tischtennis fit und nimmt jeden Mittwoch in einer Behindertensportgruppe am Sitzballspiel teil.

Im April 2009 beantragte der Kläger die zusätzliche Versorgung mit einer Unterschenkel-Sportprothese mit Oberschenkelhülse in Silikonschafttechnik (Kostenvoranschlag 11 450,96 Euro) zur Teilnahme an den diversen Freizeit- und Sportaktivitäten. Er gab an, die derzeit vorhandene Prothese sei für den Sport weder vorgesehen noch auf Dauer geeignet. Insbesondere für den von ihm auch schon vor dem Unfall bevorzugten Badmintonsport sei die Sportprothese erforderlich, weil sie über einen rückfedernden Spezialfuß nebst Seitenfeder verfüge und ihm auf diese Weise die sporttypisch besonders schnellen und kraftvollen Sprünge ermögliche. Die Beklagte lehnte den Sachleistungsantrag ab, weil die Sportprothese für den Behinderungsausgleich nicht erforderlich sei. Der Kläger könne mit der vorhandenen Alltagsprothese problemlos gehen und stehen und seinen bisherigen sportlichen Aktivitäten nachgehen. Die zusätzliche Sportprothese diene nur einem rein sportlichen Mobilitätsbedürfnis und sei wegen der starken Fußfederung für den Alltagsgebrauch eher ungeeignet; zudem sei dadurch auch eine Verlängerung der Gebrauchsfähigkeit der Alltagsprothese nicht zu erwarten.

Das SG hat die Klage abgewiesen und das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteile vom 8.6.2011 und 2.2.2012): Eine Beinprothese diene zwar dem unmittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem grundsätzlich das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits gelte. Die Grundfunktionen des sicheren Gehens und Stehens seien aber durch die vorhandene Alltagsprothese und die Badeprothese hinreichend gewährleistet. Auch die meisten Sportarten könnten mit diesen Prothesen ausgeübt werden. Die zusätzlich begehrte Sportprothese biete im Vergleich zu der vorhandenen Alltagsprothese nur einen geringen, auf bestimmte sportliche Aktivitäten in der Freizeit beschränkten Gebrauchsvorteil; dieser Zweck rechtfertige die Zusatzversorgung jedoch nicht. Einem gehbehinderten Menschen müsse nicht jede Form der Freizeitbetätigung auf Kosten der Versichertengemeinschaft der GKV ermöglicht werden.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts (§ 33 Abs 1 SGB V). Die beinprothetische Versorgung müsse nicht nur das normale Gehen, Stehen und Treppensteigen ermöglichen, sondern auch das schnelle Laufen, das Springen und sonstige rasche Körperbewegungen, weil es dabei um Körperfunktionen gehe, über die jeder nicht gehbehinderte Mensch verfüge. Die Gleichbehandlung mit nicht behinderten Menschen sei auch beim Freizeitsport zu gewährleisten (Art 3 Abs 3 GG, § 1 SGB IX).

SG Mainz - S 16 KR 470/09 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 203/11 -