Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R -, Urteil des 3. Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 21/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 7/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 25/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 6/12 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -
Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel
Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474
e-mail: pressestelle@bsg.bund.de
Internet: http://www.bundessozialgericht.de


Kassel, den 19. Juli 2013  

Terminbericht Nr. 36/13
(zur Terminvorschau Nr. 36/13)

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 18. Juli 2013 wie folgt:

 

1)     Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Zu einer Komplikation iSv § 8 Abs 5 Satz 1 KHEntgG und § 2 Abs 3 Satz 1 FPV 2007 kann auch die Nebenwirkung eines Medikaments zählen; die Begrifflichkeiten schließen sich nicht gegenseitig aus. Entscheidend kommt es auf den Zusammenhang mit der durchgeführten Krankenhausleistung an. Da es sich vorliegend um die gesundheitlichen Folgen nach einer Chemotherapie handelte, sind diese als Komplikation der stationären Krankenhausbehandlung anzusehen. Wäre es anders, würde die Regelung des § 2 Abs 3 Satz 2 FPV 2008 nicht verständlich sein. Diese Vorschrift war allerdings zu dem hier maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht in Kraft und besitzt keine Rückwirkung.
 
SG Mainz                           - S 7 KR 114/08 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 5 KR 200/10 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 6/12 R -
 
 
2)     Der Senat hat der Revision der Klägerin stattgegeben und die erstinstanzliche Entscheidung wiederhergestellt. Zwar konnte Frau Dr. B. nicht als Verantwortliche iS des OPS-Kodes 8-918 angesehen werden, weil sie nicht zur Abteilung "Konservative Orthopädie" gehörte und zudem nur einmal wöchentlich im Krankenhaus in L. tätig gewesen ist. Verantwortlicher war allerdings der Chefarzt Dr. H., der angesichts seiner durchgeführten Weiterbildung auch die erforderliche Zusatzqualifikation im Bereich "spezielle Schmerztherapie" aufwies. Eine entsprechende Zusatzbezeichnung wird erst seit der Neufassung des OPS-Kodes im Jahre 2009 gefordert.
 
SG Koblenz                        - S 6 KR 195/09 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 5 KR 191/10 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 7/12 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Nach dem OPS-Kode 8-980 für das Jahr 2008 musste eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation gewährleistet sein. Das war hier nicht der Fall, weil nur montags bis freitags in der Zeit von 8.00 Uhr bis 16.30 Uhr ein Arzt ständig anwe­send war. In der übrigen Zeit, dh wochentags vor 8.00 Uhr und nach 16.30 Uhr sowie am Wo­chenende, war jedoch nur ein Bereitschaftsdienst für die gesamte Abteilung für Innere Medizin einschließlich der darin eingegliederten Intensivstation zuständig. Dies reichte zur Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung nicht aus. Auf die Frage, ob wegen des hohen Arbeitsanfalls gleichwohl ein Arzt ständig auf der Intensivstation zugegen war, kam es mithin nicht an.
 
SG Speyer                         - S 13 KR 337/08 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 5 KR 97/11 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 25/12 R -
 
 
4)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen. Zum einen hatte sie keine Auffälligkeit der Krankenhausabrechnung benannt, so dass schon kein hinreichender Anlass für eine Einzelfallprüfung bestand. Zum anderen war auch schon vor Inkrafttreten des § 275 Abs 1c SGB V das Beschleunigungsgebot zu beachten, so dass die Einleitung einer Rechnungsprüfung nach 3 ½ Jahren nicht mehr zulässig war.
 
SG für das Saarland           - S 23 KR 452/10 -
LSG für das Saarland         - L 2 KR 24/11 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 22/12 R -
 
 
5)     Der Senat hat der Revision stattgegeben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Zwar sind die Vorgaben des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c Satz 1 SGB V verletzt worden, dies hat im Ergebnis jedoch keine für die Krankenkasse negativen Rechtsfolgen. Der Senat konkretisiert den unbestimmten Rechtsbegriff "zeitnah" dahingehend, dass das Prüfverfahren nicht nur gemäß § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V nach sechs Wochen eingeleitet, sondern in der Regel sechs Monate nach Zugang der vollständigen Krankenhausrechnung bei der Krankenkasse auch abgeschlossen sein muss; spätestens dann muss das Gutachten des medizinischen Dienstes bei dieser vorliegen. Der Senat neigt zudem dazu anzunehmen, dass eine Überschreitung dieser letzteren Frist durch MDK oder SMD ebenfalls der Krankenkasse zuzurechnen ist, lässt diese Frage aber letztendlich offen, weil es darauf nicht ankommt. Denn für die Verletzung dieser durch die Rechtsprechung nunmehr konkretisierten Regelfrist sieht das Gesetz keine Sanktionen vor. Insoweit folgt der 3. Senat der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (Urteil vom 13.11.2012 ‑ B 1 KR 24/11 R ‑), die er für vertretbar hält, so dass eine Anrufung des Großen Senats des BSG nach § 41 Abs 2 SGG nicht in Betracht kommt. Allerdings ist das dadurch bedingte Ergebnis ‑ die Krankenhäuser müssen bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit medizinischen Überprüfungen und Erstattungsforderungen rechnen und entsprechend hohe Rücklagen bilden ‑ weder mit dem im Leistungserbringerrecht allgemein geltenden Beschleunigungsgrundsatz noch mit den Motiven des Gesetzgebers zur Einführung des § 275 Abs 1c SGB V vereinbar. Dort wird ausdrücklich hervorgehoben, dass der Begriff "Zeitnähe" für sämtliche Schritte der Einleitung des Prüfverfahrens durch die Krankenkassen und die Durchführung der Prüfung durch den MDK (SMD) gelten soll (BT-Drucks 16/3100 S 171). Der Senat regt deshalb eine entsprechende Klarstellung durch den Gesetzgeber an.
 
Da das LSG ‑ aus seiner Sicht folgerichtig ‑ keine Feststellungen zu der zwischen den Beteiligten streitigen Frage der zutreffenden Kodierung getroffen hat, sind diese in dem erneuten Berufungsverfahren nachzuholen.
 
SG für das Saarland           - S 23 KR 236/11 -
LSG für das Saarland         - L 2 KR 57/11 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 21/12 R -