Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 17.9.2013 - B 1 KR 67/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.9.2013 - B 1 KR 51/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.9.2013 - B 1 KR 54/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 17.9.2013 - B 1 KR 2/12 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 10. September 2013  

Terminvorschau Nr. 45/13

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 17. September 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sieben Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

 

1)     10.00 Uhr - B 1 KR 54/12 R - J-C GmbH ./. Spitzenverband Bund der Krankenkassen
beigeladen: Gemeinsamer Bundesausschuss
 
Das klagende pharmazeutische Unternehmen vertreibt als alleiniger Rechteinhaber das patentgeschützte Arzneimittel Invega. Dessen Wirkstoff Paliperidon unterscheidet sich in seiner chemischen Struktur von dem mit Ablauf des Jahres 2007 in Deutschland nicht mehr patentgeschützten Wirkstoff Risperidon durch eine Hydroxygruppe. Arzneimittel mit dem Wirkstoff Risperidon sind zugelassen ua zur Behandlung der Schizophrenie, mäßiger bis schwerer manischer Episoden assoziiert mit bipolaren Störungen und zur Kurzzeitbehandlung von anhaltender Aggression bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Alzheimer-Demenz. Invega erhielt am 25.6.2007 eine europaweite Zulassung für die Behandlung der Schizophrenie. Der Beigeladene fasste Arzneimittel mit den Wirkstoffen Risperidon (Vergleichsgröße 1,4) und Paliperidon (Vergleichsgröße 5,5) in der Festbetragsgruppe "Antipsycho­tika, andere, Gruppe 1" der Stufe 2 zusammen (Beschluss vom 18.6.2009). Der Beklagte setzte hierfür den Festbetrag auf 50,43 Euro fest (Beschluss vom 26.8.2009 mit Wirkung vom 1.11.2009). Die Klägerin hat gegen die Einbeziehung von Paliperidon in die Festbetragsgruppe Klage beim LSG erhoben. Während des Klageverfahrens hat die europäische Zulassungsbehörde die Zulassung von Invega um die Behandlung schizoaffektiver Störungen erweitert (EMA, 8.4.2011). Der Beigeladene hat die Darreichungsform "Schmelzfilm" mit aufgenommen (Beschluss vom 14.4.2011) und die Vergleichsgrößen geändert (Risperidon: 1,3; Paliperidon: 5,6; Beschluss vom 15.12.2011). Der Beklagte hat den Festbetrag auf 11,74 Euro abgesenkt (Beschluss vom 9.5.2012 mit Wirkung vom 1.7.2012). Das LSG hat die Festbetragsfestsetzungen für den Wirkstoff Paliperidon aufgehoben: Der Beigeladene habe weder ausreichend begründet noch gewährleistet, dass die Gruppenbildung keine Therapiemöglichkeiten einschränke, insbesondere mit Blick auf die Zulassungserweiterung von Invega und die geringeren Nebenwirkungen bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen. Der Beigeladene habe zudem verkannt, dass der patentgeschützte Wirkstoff Paliperidon eine therapeutische Verbesserung sei.
 
Mit ihren Revisionen rügen der Beklagte und der Beigeladene die Verletzung des § 35 SGB V sowie des § 103 SGG, der Beklagte darüber hinaus die Verletzung der § 62, § 75 Abs 2 SGG. Die formal korrekte Bildung der Festbetragsgruppe "Antipsycho­tika, andere, Gruppe 1" schränke weder Therapiemöglichkeiten ein noch schließe sie medizinisch notwendige Verordnungsalternativen aus. Paliperidon bedeute keine therapeutische Verbesserung. Der Beigeladene habe die Vergleichsgröße für Paliperidon vertretbar ermittelt.
 
LSG Berlin-Brandenburg       - L 1 KR 296/09 KL -
 
 
2)     11.00 Uhr - B 1 KR 16/12 R - Krankentransport Köln, Inhaberin G.M. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See
 
Das klagende Krankentransportunternehmen schloss mit einer Rechtsvorgängerin der beklagten Krankenkasse (KK) einen Vertrag über Krankentransportleistungen. Danach übernehmen die KKn Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung in Höhe des die Zuzahlung … übersteigenden Betrages "nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den … Krankentransport-Richtlinien festgelegt hat." Vertragsarzt Dr. K verordnete der bei der Beklagten versicherten, von Zuzahlungen befreiten H S Krankenbeförderung von der Wohnung zur ambulanten Behandlung in seiner Praxis und zurück mittels Krankentransportwagen mit Tragestuhl unter Betreuung durch einen Rettungssanitäter (25.2.2009). Der Kläger berechnete für die Beförderung vom gleichen Tag die vereinbarte Grundpauschale (195 Euro; 2.3.2009). Die Beklagte lehnte es mangels vorheriger Genehmigung ab, zu zahlen (Schreiben von Donnerstag, dem 12.3.2009, dem Kläger nach normaler Postlaufzeit zugegangen). Das SG hat die Beklagte unter Abweisung der weitergehenden Klage verurteilt, dem Kläger 195 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von acht Prozentpunkten über dem Basiszins ab 12.3.2009 zu zahlen. Das LSG hat die Klage abgewiesen: Die Beklagte habe den Transport nicht vorher genehmigt.
 
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 60 und § 133 SGB V. Die Regelung habe kein Genehmigungserfordernis für Krankentransporte begründet, bei denen Versicherte ‑ wie hier ‑ während der Fahrt einer fachlichen Betreuung und der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürften, sondern lediglich für einfache Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung.
 
SG Trier  - S 5 KR 147/09 -
LSG Rheinland-Pfalz     - L 5 KR 55/12 -
 
 
3)     11.30 Uhr - B 1 KR 2/12 R -  Stadt Passau ./. AOK Bayern
 
Das Plankrankenhaus der Klägerin behandelte drei bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Patientinnen jeweils nach vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung vorstationär: Es diagnostizierte bei der Versicherten K S zur Vorbereitung einer Cholecystektomie sonographisch Gallensteine (15.6.2005). Die vollstationäre Behandlung erfolgte aus familiären Gründen erst vom 22. bis 27.6.2005. Es befundete bei der Versicherten E T zur Vorbereitung einer Cholecystektomie ua sonographisch einen Gallenstein (29.9.2005). Es behandelte die Versicherte, die zunächst beschwerdefrei war, vollstationär erst vom 11. bis 17.10.2005. Es stellte bei der Versicherten R H bei der Vorbereitung der Operation eines Sigma-Adeno-Carcinoms die Einnahme von Blutverdünnern fest (25.1.2006). Deshalb erfolgte der vollstationäre Eingriff erst vom 31.1. bis 10.2.2006. In allen drei Fällen zahlte die Beklagte die angefallenen Fallpauschalen (DRG H14A, DRG H14B und DRG G18Z), verweigerte jedoch die Zahlung der Pauschalen über je 100,72 Euro für die vorstationär erbrachten Leistungen. Die Klage ist in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die vorstationäre Behandlung sei auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Zudem sei die Vergütung wegen der angefallenen Fallpauschalen ausgeschlossen.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 39 Abs 1, § 109 Abs 4, § 115a Abs 2 S 1 SGB V iVm § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG aF sowie der Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs 3 SGB V.
 
SG Landshut - S 1 KR 173/06 -
Bayerisches LSG - L 5 KR 81/08 -
 
 
4)     12.15 Uhr - B 1 KR 21/12 R - Imland gGmbH ./. AOK NORDWEST - Die Gesundheitskasse
 
Die Klägerin betreibt ua das Kreiskrankenhaus Rendsburg-Eckernförde. Vertragsarzt Dr. H verordnete dem bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten E S Krankenhausbehandlung wegen Non Hodgkin Lymphom Rezidiv - stationäre Therapie (11.8.2003). Er stellte unter Hinweis auf ein beigefügtes CT nebst Blutbild und den Befund "deutlich progrediente Lymphome linke Halsseite" die Fragen "Radiatio?" und "erneute Chemotherapie?" Die Klägerin untersuchte den Versicherten vorstationär in der Abteilung für innere Medizin klinisch unter Auswertung der CT-Befunde. Sie hielt vollstationäre Krankenhausbehandlung mangels wesentlicher Befundänderung bei völliger Beschwerdefreiheit nicht für erforderlich (13.8.2003), berechnete 147,25 Euro Vergütungspauschale und setzte eine Zahlungsfrist bis 2.9.2003 (19.8.2003). Die Beklagte lehnte es ab, die Rechnung zu bezahlen, da die vorliegenden Daten für eine ambulante Behandlung sprächen (4.9.2003). Die Beteiligten vereinbarten einen Verjährungsverzicht. Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Vorstationäre Behandlung sei gegenüber ambulanter Behandlung subsidiär und setze zumindest die gute Möglichkeit voraus, dass es zu vollstationärer Behandlung komme. Daran habe es hier gefehlt.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision, das LSG habe die Voraussetzungen für die Vergütung vorstationärer Behandlung gemäß § 115a Abs 1 SGB V verkannt. Ein "geeigneter Fall" im Sinne dieser Norm erfordere lediglich die Verordnung vollstationärer Behandlung. Eine - hier nicht eingreifende - Ausnahme bestehe nur dann, wenn die angegebenen Diagnosen nicht geeignet seien, die Notwendigkeit stationärer Behandlung zu begründen.
 
SG Kiel - S 19 KR 315/08 -
Schleswig-Holsteinisches LSG  - L 5 KR 52/11 -
 
 
5)     13.00 Uhr - B 1 KR 51/12 R - Universitätsmedizin Rostock ./. AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
 
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses und auch zur ambulanten Strahlentherapie ermächtigt. Sie behandelte die Versicherte D der beklagten Krankenkasse (KK) vom 1.7. bis 11.7.2008 stationär aufgrund eines nicht operablen Bronchialkarzinoms (ICD-10: 1 C 34.1; CCL 2/0) mit acht Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal OPS 8‑527.8 und 8‑528.9) und einmal Chemotherapie (OPS 8‑543) sowie nach ihrer Entlassung vom 14.7. bis 22.7.2008 mit sieben Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8‑522.d1; einmal OPS 8‑527.8 und 8‑528.6) und einmal Chemotherapie (OPS 8‑542). Sie führte ‑ gestützt auf ihre Ermächtigung ‑ bis 19.8.2008 die simultane Radiochemotherapie fort und rechnete diese ab 23.7.2008 mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Die Klägerin forderte von der Beklag­ten für die Behandlung bis 22.7.2008 insgesamt 10229,49 Euro für die Fallpauschale (Diagnosis Related Group) DRG E08B (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operati­ven Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen; MDC 04; PCCL 0, keine CC; 1.8.2008). Die Beklagte sah in der Behandlung ab 14.7.2008 keine nach­stationäre Behandlung zur Festigung oder Sicherung des Behandlungserfolges, sondern eine "normale" Strahlentherapie der Ambulanz. Die Klägerin rechne solche Bestrahlungsfälle der Ambulanz routinemäßig unter Hinweis darauf als nachstationär ab, die KV wolle dies. Die Klägerin sei zur vertragsärztlichen Behandlung ermächtigt, dürfe diese aber nicht in die DRG Groupierung einbeziehen. Die Beklagte überwies der Klägerin lediglich 4593,79 Euro (DRG E08C: Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, weniger als 10 Bestrahlungen; 14.8.2008). Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 5635,70 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Für den Anspruch auf Vergütung als nachstationäre Behandlung genüge, dass das Kranken­haus ‑ wie hier ‑ überhaupt eine medizinisch notwendige Leistung im Anschluss an vollstationäre Behandlung innerhalb der rechtlichen Zeitgrenzen des § 115a SGB V (grundsätzlich höchstens 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen) erbringe. Es sei unerheblich, dass die nachstationäre und anschließende vertragsärztliche Behandlung identisch gewesen seien. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte insoweit nicht.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 112 Abs 1 und 2, § 115 Abs 2 S 1 Nr 4, § 115a Abs 1 und 2 SGB V. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte nach Regelungssystem und Zweck auch für nachstationäre Behandlungen.
 
SG Rostock   - S 15 KR 117/08 -
LSG Mecklenburg-Vorpommern   - L 6 KR 34/10 -
 
 
6) und 7)
13.45 Uhr - B 1 KR 67/12 R-   Verein Krankenhaus Waldfriede eV ./. AOK Nordost - Die
        - B 1 KR 66/12 R -  Gesundheitskasse
 
Der Kläger betreibt das Krankenhaus Waldfriede. Dessen Abteilung Frauenheilkunde untersuchte aufgrund vertragsärztlicher Verordnung zwei Versicherte der beklagten Krankenkasse mittels urodynamischer Messung vorstationär mit dem Ergebnis, dass vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht erforderlich sei. Die Beklagte bezahlte jeweils die hierfür berechnete Vergütungspauschale iH von 119,13 Euro unter Vorbehalt. Da der Medizinische Dienst der Krankenversicherung meinte, die urodynamische Untersuchung hätte ambulant erfolgen können, rechnete die Beklagte jeweils gegenüber einem unstreitigen Vergütungsanspruch des Klägers mit einer Erstattungsforderung iH von 119,13 Euro auf. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 119,13 Euro verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Vorstationäre Behandlung setze weder die Nutzung krankenhausspezifischer Behandlungsmöglichkeiten voraus, noch sei sie gegenüber ambulanten Behandlungen subsidiär.
 
Die Beklagte rügt jeweils mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 112 Abs 1 und 2, § 115a Abs 1 und 3 SGB V. Der Vorrang vertragsärztlicher Versorgung gelte entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot auch gegenüber vorstationärer Behandlung. Die vertragsärztliche Vergütung hätte jeweils höchstens 84,12 Euro/Quartal betragen. Vorstationäre Behandlung komme nur im Falle einer gewissen Wahrscheinlichkeit vollstationärer Behandlung in Betracht, die nach Verordnung und Aufnahmeuntersuchung indes nicht erkennbar sei.
 
6)     SG Berlin       - S 112 KR 464/10 -
LSG Berlin-Brandenburg       - L 1 KR 118/11 -
 
7)     SG Berlin       - S 112 KR 465/10 -
LSG Berlin-Brandenburg       - L 1 KR 120/11 -