Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R -, Urteil des 1. Senats vom 12.11.2013 - B 1 KR 27/12 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 12. November 2013  

Terminbericht Nr. 55/13
(zur Terminvorschau Nr. 55/13)

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 12.  November 2013.

 

1)     Die Revision der beklagten Krankenkasse ist ohne Erfolg geblieben. Die Vorinstanzen haben die Beklagte zutreffend verurteilt, weitere 100 Euro Kosten für Heilmittel zu erstatten (§ 105 SGB X). Die Klägerin erbrachte als unzuständiger Unfallversicherungsträger der Versicherten notwendige Heilmittel, ohne vorläufig zu leisten. Die Heilbehandlung erfolgte nicht unfallbedingt. Die Beklagte hätte die Heilmittel im Rahmen der Krankenbehandlung ebenfalls ihrer Art nach leisten müssen. Der Erstattungsanspruch besteht auch entsprechend dem zulässigen Leistungsumfang und den Vergütungssätzen der Beklagten. Ihm steht nicht entgegen, dass die Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für die gesetzliche Krankenversicherung eine einzige vertragsärztliche Verordnung der erbrachten Gesamtmenge an Heilmitteln ausgeschlossen hätten. Ein Vertragsarzt hätte die Heilmittel nur schrittweise verordnen dürfen, um sich zwischenzeitig von ihrer Notwendigkeit zu überzeugen. Diese Einschränkung dient indes bloß präventiven Zwecken. Sie schließt es nicht aus, dass die verordnete Gesamtmenge notwendig und wirtschaftlich ist. Die Krankenkasse kann im Erstattungsstreit gegenüber dem unzuständigen Träger lediglich geltend machen, die geleisteten Heilmittel seien im Ergebnis nicht notwendig oder unwirtschaftlich gewesen. Andernfalls ‑ bei Anwendung solch präventiv wirkender Regelungen ‑ würde der Erstattungsanspruch über Gebühr zweckwidrig eingeschränkt.
 
SG Mannheim                     - S 2 KR 3390/07 -
LSG Baden-Württemberg    - L 11 KR 3036/10 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 27/12 R -
 
 
2)     Die Revision des beklagten Krankenhausträgers hat im Sinne der Zurückverweisung an das LSG Erfolg gehabt. Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den geltend gemachten Anspruch der klagenden Krankenkasse auf Zahlung von 21 442,42 Euro Schadensersatz entsprechend § 280 Abs 1 BGB zu entscheiden. Es steht nicht fest, dass der Beklagte eine Pflicht aus dem Behandlungsverhältnis zwischen Krankenkasse und zugelassenem Krankenhaus bei Behandlung Versicherter verletzte. Als Pflichtverletzung kommt in Betracht, dass der Beklagte das beigeladene Universitätsklinikum dazu veranlasste, der Versicherten während der stationären Behandlung erforderliche Arzneimittel nicht zu Lasten des Beklagten, sondern vertragsärztlich zu verschaffen. Die für die Vergütung der Krankenhausbehandlung maßgeblichen Pflegesätze gelten alle für die Versorgung der Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen ab, einschließlich der Versorgung mit notwendigen Arzneimitteln. Sie schließen eine zusätzlich zu vergütende vertragsärztliche Parallelbehandlung aus, von hier nicht einschlägigen Fällen der Dialyse abgesehen. Lässt sich eine vom Beklagten zu vertretende Pflichtverletzung bei der Einschaltung des Beigeladenen zum Zwecke der Arzneimittelversorgung der Versicherten feststellen, hat diese kausal zu einem Schaden der Klägerin im Umfang der an die abgebenden Apotheken rechtswirksam gezahlten Vergütung geführt. Fehlt es dagegen an einer zu vertretenden Pflichtverletzung des Beklagten, ist die Klägerin auf den Regress gegen den Beigeladenen zu verweisen. Der Zahlungsanspruch erweist sich nicht schon aus dem Rechtsgedanken der Aufwendungskondiktion als begründet. Die im Sozialrecht speziell geregelten Leistungsbeziehungen schließen diese aus.
 
SG Düsseldorf                    - S 8 KR 180/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 5 KR 14/11 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 22/12 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Revision der beklagten Stadt zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Berufung der Beklagten gegen das sie zur Zahlung verurteilende SG-Urteil zurückgewiesen. Die Beklagte hat als örtliche Trägerin der Sozialhilfe der Klägerin noch 5728,34 Euro Aufwendungen für Arzneimittel für den nicht krankenversicherten Sozialhilfeempfänger B in der Zeit von 2004 bis August 2005 zu zahlen. Der Anspruch erlosch nicht aufgrund des Ablaufs einer Ausschlussfrist. Die generelle gesetzliche Ausschlussfrist für Erstattungsansprüche der Leistungsträger untereinander (§ 111 S 1 SGB X) gilt nicht für den speziellen Anspruch auf Aufwendungsersatz für Übernahme der Krankenbehandlung für nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger. Der volle Ersatz dieser Aufwendungen ist die notwendige Voraussetzung dafür, dass eine Krankenkasse die Behandlung nicht Versicherter übernimmt.
 
SG Stuttgart                       - S 21 SO 3815/08 -
LSG Baden-Württemberg    - L 2 SO 2371/11 -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 56/12 R -