Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 28.11.2013 - B 3 KR 27/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 28.11.2013 - B 3 KR 24/12 R -, Urteil des 3. Senats vom 28.11.2013 - B 3 KS 2/12 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 29. November 2013  

Terminbericht Nr. 56/13
(zur Terminvorschau Nr. 56/13)

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 28.  November 2013 wie folgt:

 

1)     Der Senat hat der Revision des beklagten Augenoptikers stattgegeben und die Klage der Krankenkasse auf Erteilung von Auskünften und Herausgabe von Unterlagen zur nachträglichen Abrechnungsprüfung abgewiesen. In dem nicht nach zivilrechtlichen Grundsätzen, sondern allein nach dem SGB V zu beurteilenden Rechtsverhältnis der Beteiligten (§ 69 SGB V) gibt es keine Rechtsgrundlage, die es der Krankenkasse gestatten könnte, nahezu alle Geschäftsunterlagen eines Optikers heraus zu verlangen, um sie nach eventuellen Falschabrechnungen zu durchforsten. Dies gilt hier umso mehr, als die Krankenkasse selbst nicht von einem betrügerischen Verhalten des Leistungserbringers ausgegangen ist und zudem die Abrechnungen des Beklagten aus den Jahren 2001 - 2003 fast ohne jede Kontrolle und Überprüfung hingenommen hat. Darüber hinaus wären auch etwaige Auskunfts- und Herausgabeansprüche bis auf solche der Klägerin aus dem Jahre 2003 verjährt; einer Geltendmachung der letzteren stünde indes der Einwand der Verwirkung entgegen: Die Krankenkasse hat die ihr obliegende gesetzliche Leistungsverpflichtung (hier: Versorgung von GKV-Versicherten mit optischen Lesehilfen) ohne ausreichende Kontrollmechanismen auf Dritte (hier: Optiker als Leistungserbringer) "outgesourct" und deren Abrechnungen jahrelang widerspruchslos hingenommen.
 
SG Aachen                        - S 13 (2) KR 114/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 1 (16) KR 265/09 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 24/12 R -
 
 
2)     s. Ergebnis zu Nr. 1
 
SG Aachen                        - S 13 (2) KR 112/08 -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 1 KR 18/10 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 27/12 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen, weil ihr der geltend gemachte Erstattungsanspruch nicht zusteht. Die Klägerin war nicht verpflichtet, die beiden vom 4. - 6.5.2006 und vom 7. - 12.6.2006 durchgeführten Krankenhausbehandlungen zu einem Fall zusammenzufassen, weil der Versicherte nicht innerhalb von 30 Tagen wieder aufgenommen worden ist. Die Regelung des § 2 Abs 2 Satz 1 FPV 2006 ist ‑ dies hat der Senat in vergleichbaren Fällen stets betont ‑ streng nach dem Wortlaut auszulegen, um Fehlinterpretationen und Missverständnisse zu vermeiden. Es steht allein den Vertragsparteien der FPV zu, Fehlentwicklungen im Abrechnungssystem zu korrigieren und ggf Änderungen für die Zukunft vorzunehmen. Etwas anders müsste allerdings dann gelten, wenn eine vorzeitige Wiederaufnahme des Versicherten aus medizinischen Gründen geboten gewesen wäre oder es sich um ein systematisches Ausnutzen der 30-Tage-Frist zur Gewinnoptimierung gehandelt hätte ‑ beides war hier nach den Feststellungen des LSG aber ersichtlich nicht der Fall.
 
SG für das Saarland           - S 23 KR 397/09 -
LSG für das Saarland         - L 2 KR 127/09 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 33/12 R -
 
 
4)     Der Senat hat der Revision des klagenden Krankenhauses stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung einer Aufwandspauschale verurteilt. Wie der 1. Senat des BSG bereits entschieden hat, kann ein Krankenhaus von der Krankenkasse die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur verlangen, wenn
o    die Prüfung zur Verminderung des Rechnungsbetrags durchgeführt worden ist,
o    aber nicht zur Verminderung des Rechnungsbetrags geführt hat und
o   dem Krankenhaus ein Aufwand infolge erneuter Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall entstanden ist.
Trotz Vorliegens dieser drei Voraussetzungen kann eine Aufwandspauschale allerdings nicht beansprucht werden, wenn die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst worden ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3).
 
Dieser Rechtsprechung, die eine Einschränkung des gesetzlichen Tatbestandes beinhaltet, schließt sich der erkennende 3. Senat an, weil es in dem damals entschiedenen Fall um die unstreitig falsche Kodierung einer Hauptdiagnose ging. Bei einem solchen ‑ klaren und unstreitigen ‑ Sachverhalt wäre es nicht verständlich, wenn das Krankenhaus mit der Zahlung einer Aufwandsentschädigung "belohnt" würde. Der vorliegende Fall liegt allerdings gänzlich anders: Zum einen ist die Frage, ob wirklich eine fehlerhafte Kodierung ‑ Verwechslung von Haupt- und Nebendiagnose ‑ vorliegt, zwischen den Beteiligten streitig, wobei es durchaus gute Gründe für den Standpunkt beider Seiten gibt. Zum andern ist die Beklagte durch die angebliche Fehlkodierung der Krankenkasse nicht zur Abrechnungsprüfung veranlasst worden; es ging ihr vielmehr um eine Prüfung der primären und sekundären Fehlbelegung. Der Senat sieht in solchen Fällen ‑ also abgesehen von der unstreitig falschen Kodierung einer Hauptdiagnose ‑ keine Veranlassung, weitere Ausnahmen vom Tatbestand des § 275 Abs 1c SGB V zu statuieren. Sind also die o.a. drei Voraussetzungen erfüllt, wird in aller Regel ‑ so auch hier ‑ eine Aufwandspauschale fällig.
 
SG Darmstadt                    - S 10 KR 155/09 -
Hessisches LSG                - L 8 KR 118/10 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 4/13 R -
 
 
5)     Die Beteiligten haben auf Vorschlag des Senats einen Vergleich geschlossen.
 
SG Stade                           - S 29 KR 53/06 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 379/10 -
Bundessozialgericht           - B 3 KR 29/12 R -
 
 
6)     Der Senat hat den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Im Rahmen der nach § 3 Abs 1 KSVG zu treffenden Prognoseentscheidung ist es grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass die KSK neben der Selbsteinschätzung eines Versicherten zu den voraussichtlichen Einkünften im Folgejahr auch die jeweiligen ‑ nach dem EStG relevanten ‑ Arbeitseinkommen aus den Vorjahren berücksichtigt. Diese lagen hier zumindest in der Zeit von 2004 - 2009 unter der maßgeblichen Grenze von 3.900 Euro und deuteten auf zukünftige Versicherungsfreiheit hin. Die Klägerin hatte allerdings bereits im Widerspruchsverfahren angegeben, dass ihr schon 2009 ein Stipendium von 5.000 Euro zugesagt worden sei, welches im Jahr 2010 offensichtlich auch ausgezahlt worden ist. Diese Umstände sind geeignet, das Arbeitsein­kommen zu bestimmen und deshalb auch bei der Prognoseentscheidung zu berücksichtigen. Dies hat die Beklagte vorliegend versäumt, weil sie ihre Prognose allein auf die nicht ausreichenden Einkünfte der Vorjahre gestützt hat. Ob die Angaben der Klägerin allerdings zutreffen, also in 2010 realistisch waren, konnte der Senat mangels ausreichender Tatsachenfeststellungen nicht beurteilen; dies wird das LSG nachzuholen haben.
 
SG Lübeck                         - S 3 KR 731/10 -
Schleswig-Holsteinisches LSG   - L 5 KR 15/11 -
Bundessozialgericht           - B 3 KS 2/12 R -